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Introduction
La lutte contre la iatrogénie chez les personnes âgées est essentielle pour prévenir les hospitalisations évitables et l’entrée dans la dépendance. Les démarches visant à mieux connaître la pertinence des soins contribuent à l’atteinte de ces objectifs. Lancée en 2012 aux États-Unis, l’initiative internationale Choosing Wisely encourage chaque société savante à élaborer une liste de cinq examens ou traitements couramment prescrits dans sa spécialité médicale et dont les risques peuvent dépasser les bénéfices attendus dans certaines situations. Ces pratiques font ensuite l’objet de recommandations diffusées sous forme de messages clairs et concis. L’objectif est de favoriser un dialogue éclairé entre les professionnels de santé et les usagers sur la pertinence et la nécessité des examens et des traitements en question [1]. En France, la Société française de gériatrie et gérontologie (SFGG) a été pionnière dans cette démarche dès 2015. Avec l’appui du groupement de coopération sanitaire Coordination pour l’amélioration des pratiques professionnelles en santé en Bretagne (Capps Bretagne), elle a développé une approche originale combinant la diffusion des recommandations et l’analyse des pratiques, construite en partenariat avec des représentants des usagers. Les premières campagnes menées en Bretagne puis dans la région de Bourgogne Franche-Comté ont montré l’intérêt de cette démarche pour engager les équipes médicales dans une dynamique collective de réflexion sur leurs prescriptions [2]. Mais elles ont également révélé le besoin d’outils pour accompagner le changement de pratiques (p. ex. pour l’aide à la déprescription). C’est dans ce contexte qu’a été organisée la quatrième campagne Choisir avec soin en gériatrie (2024-2025) portée par la SFGG et déployée dans dix régions de France métropolitaine et un territoire d’outre-mer, avec le concours des structures régionales d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients (SRA). Cet article constitue un retour d’expérience et vise à participer à la réflexion sur les moyens de promouvoir des soins plus pertinents.
Méthodes
Une approche multimodale pour évaluer la pertinence des soins
Depuis 2012, les campagnes Choosing Wisely ont été déployées dans plus de trente pays [1]. Elles reposent sur une large diffusion des recommandations des sociétés savantes impliquées tout en mobilisant de nombreuses parties prenantes afin de favoriser leur appropriation et leur mise en œuvre [3]. La littérature montre toutefois que la diffusion de recommandations et la sensibilisation ne suffisent pas, à elles seules, à modifier les pratiques cliniques. Pour être efficaces, les démarches visant à réduire les soins non pertinents devraient associer plusieurs types d’action ciblant à la fois les professionnels de santé (p. ex. formation, analyse des pratiques, retours personnalisés) et les patients (p. ex. information, éducation thérapeutique) [4]. C’est pourquoi la SFGG a adopté pour sa campagne Choisir avec soin en gériatrie 2024-2025 une approche multimodale s’appuyant sur trois axes complémentaires :
- Sensibiliser les professionnels et les usagers aux cinq recommandations de la SFGG (Tableau I). Celles-ci ont été élaborées à partir des recommandations de Choosing Wisely publiées par les sociétés savantes de gériatrie canadiennes et américaines, d’une revue de la littérature et de l’expérience de cliniciens et d’usagers [2]. Pour la campagne 2024, les recommandations de la SFGG ont ainsi ciblé les analyses d’urine et trois classes médicamenteuses à risque connu de prescriptions potentiellement inappropriées chez les seniors, notamment les benzodiazépines [5]. La cinquième recommandation, proposée par des représentants des usagers, a concerné la décision partagée. Ces recommandations ont été diffusées par la SFGG via les réseaux sociaux et son site internet, et relayées régionalement par les différents partenaires de la campagne (SRA, France Assos Santé, sociétés régionales de gériatrie, etc.).
- Mesurer, c’est-à-dire permettre aux équipes d’auto-évaluer leurs pratiques en équipe au regard des cinq recommandations choisies. Cette démarche a été déployée en région par les SRA, en lien avec les gériatres. Elle a été proposée aux unités d’hospitalisation de courte durée, aux services de soins médicaux et de réadaptation (SMR), aux unités de soins de longue durée (USLD), ainsi qu’aux établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) pour le secteur médico-social. Un médecin référent de la campagne devait être désigné dans chaque établissement participant. Un audit des dossiers des patients était réalisé pour évaluer les quatre premières recommandations. Le recueil était effectué via des questionnaires en ligne pour l’ensemble des patients de 75 ans et plus présents dans les services participants un jour donné. Au terme du recueil, des indicateurs de pratique clinique étaient calculés automatiquement, permettant aux équipes de se situer par rapport à la moyenne régionale. La cinquième recommandation a été évaluée au moyen d’un questionnaire, complété de commentaires libres. Les questions étaient posées par des représentants des usagers ou des familles au cours d’un entretien avec les personnes concernées. Les commentaires libres associés aux réponses ne sont pas analysés dans cet article.
- Accompagner le changement de pratique à l’aide d’outils ciblés. Ce troisième axe constitue une nouveauté de l’édition 2024-2025 de la campagne. Chaque recommandation s’accompagne désormais de ressources sélectionnées pour leur pertinence et leur opérationnalité par les gériatres du groupe de travail de la SFGG, ou par les représentants des usagers dans le cas de la recommandation « décision partagée ». Les formats proposés sont variés, incluant des arbres décisionnels, des documents d’aide à la décision adressés aux patients, des vidéos explicatives, ou encore des affiches pour les bureaux médicaux ou les postes de soins. L’ensemble de ces outils ainsi que les recommandations précitées et leur argumentaire sont mis à disposition sur le site web de la SFGG [6].
La mobilisation des équipes médicales et des usagers
La campagne 2024-2025 est marquée par la participation de dix régions et d’un département et région d’outre-mer (Figure 1). Au total, 205 établissements et 431 services se sont impliqués, dont 36% d’Ehpad-USLD, 32% de SMR et 32% de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO). Les équipes se sont évaluées sur 2,5 recommandations en moyenne. La recommandation la plus fréquemment choisie concernait les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), suivie par celles concernant les benzodiazépines, les antipsychotiques, les analyses d’urine puis la décision partagée (Figure 2). Pour chacune des quatre recommandations évaluées selon la méthode de l’audit, entre 5 096 et 10 131 dossiers de patients ont été analysés (Tableau II). Concernant l’évaluation de la recommandation « décision partagée », 737 questionnaires ont été complétés.
Résultats
Les réponses relatives aux quatre recommandations évaluées selon la méthode de l’audit montrent les résultats suivants (Tableau II).
Inhibiteurs de la pompe à protons
66% des patients traités par IPP depuis plus de huit semaines n’avaient pas d’indication pour un traitement IPP au long cours, ou étaient traités à une posologie inadaptée, et 73% des prescripteurs ont déclaré
que l’absence de déprescription s’expliquait par une non-réévaluation du traitement1.
Antipsychotiques
63% des patients présentant un trouble neurocognitif majeur associé à des symptômes psycho-comportementaux traités par antipsychotique n’ont pas bénéficié d’une tentative de déprescription après trois mois de traitement, et près de 75% des prescripteurs ont toutefois considéré qu’il existait une indication à poursuivre ce traitement.
Benzodiazépines ou composés Z
Plus de 70% des patients traités par benzodiazépines ou composés Z depuis plus de trois mois n’ont pas eu de déprescription envisagée, et 62% des prescripteurs ont néanmoins considéré le traitement justifié.
Bandelettes urinaires
Enfin, près de 30% des tests de dépistage par bandelette urinaire (BU) ou par examen cytobactériologique des urines (ECBU) n’étaient pas pertinents, tous secteurs confondus. De plus, les taux de prescriptions inappropriées d’antibiotiques ont dépassé 50% en Ehpad ou USLD.
Décision partagée
Concernant l’évaluation de la recommandation « décision partagée », 90% des patients ou résidents rapportaient que leur volonté d’associer les proches aux rendez-vous médicaux avait bien été respectée (Tableau III). En revanche, seuls 36% indiquaient avoir pu échanger sur leurs souhaits en cas d’aggravation de leur état de santé (p. ex. souhait d’hospitalisation ou non, de réanimation ou non). Par ailleurs, seulement 25% rapportaient avoir reçu la proposition de rédiger des directives anticipées.
Discussion
Le bilan de cette campagne donne des repères utiles pour hiérarchiser les actions d’amélioration. Toutefois, les résultats doivent être interprétés avec prudence, car l’échantillon d’enquête n’était pas représentatif de l’ensemble des patients hospitalisés ou des résidents hébergés. De plus, certaines prescriptions « potentiellement inappropriées » d’après nos critères pouvaient être médicalement justifiées (p. ex. le maintien au long cours d’un antipsychotique pour syndrome délirant dans le cadre d’une maladie à corps de Lewy, ou le maintien d’une benzodiazépine dans un contexte palliatif).
Les résultats suggèrent toutefois un décalage persistant entre les pratiques des prescripteurs et les recommandations fondées sur des données probantes [2].
Enfin, les réponses des patients concernant la recommandation « décision partagée » peuvent avoir été influencées par des biais de mémorisation.
Les atouts de la démarche
Sur la base du volontariat, la campagne française Choisir avec soin en gériatrie 2024-2025 a permis de mobiliser les équipes médicales, épaulées dans certains centres par des infirmiers en pratique avancée et des pharmaciens cliniciens, ainsi que les représentants des usagers. Plusieurs facteurs semblent avoir favorisé cette mobilisation.
Une initiative portée par les cliniciens
Le modèle Choosing Wisely repose sur un principe simple mais puissant : ce sont les médecins eux-mêmes, reconnus dans leur discipline, qui entraînent leurs pairs vers des pratiques plus pertinentes.
La campagne Choisir avec soin en gériatrie s’est pleinement inscrite dans cette logique de « gériatres qui parlent aux gériatres ». Pilotée au niveau national par un groupe de travail de la SFGG réunissant des gériatres de différentes régions, la campagne s’est déployée sur le territoire en s’appuyant sur ces cliniciens, avec le relais des sociétés régionales de gériatrie et des associations de médecins coordonnateurs d’Ehpad.
Une co-construction avec les usagers
L’usager étant au cœur de la philosophie Choosing Wisely, la campagne portée par la SFGG s’est inscrite dès son lancement dans une logique de collaboration entre professionnels et usagers. Celle-ci s’est traduite concrètement à chaque étape du projet. Des représentants des usagers ont participé au groupe de travail de la SFGG chargé de concevoir la campagne et ont été à l’origine de la recommandation relative à la décision partagée. Ils ont également contribué à la relecture et à la reformulation des quatre autres recommandations, pour en renforcer la clarté et l’accessibilité. Sur le terrain, leur implication s’est poursuivie à travers la réalisation d’entretiens auprès de patients et de résidents afin d’explorer leur expérience du partage de décision. Enfin, la collaboration avec France Assos Santé Bretagne a permis de construire une action de sensibilisation des représentants des usagers et des représentants des familles aux recommandations de la SFGG et à la conduite de ces entretiens.
L’apport des structures régionales d’appui
Les SRA ont apporté leur expertise en méthodes d’évaluation de la qualité des soins et d’engagement des usagers, et développé des outils de recueil des données. Elles ont assuré le déploiement régional de la campagne en fédérant de nombreux partenaires : équipes qualité des établissements de santé, Ehpad, instances régionales d’amélioration de la pertinence des soins (Iraps), et d’autres acteurs régionaux selon les dynamiques de territoire. Enfin, le Capps Bretagne a joué un rôle de coordination et de gestion de projet au niveau national, en faisant le lien entre le groupe de travail de la SFGG et les SRA. Cette articulation entre les niveaux national et régional a permis d’allier rigueur méthodologique, ancrage local et cohérence d’ensemble. Cette articulation s’est toutefois inscrite dans des contextes territoriaux hétérogènes, l’engagement des SRA dépendant des ressources disponibles et des priorités définies avec leurs partenaires, ce qui n’a pas permis le déploiement de la campagne sur l’ensemble du territoire national.
Une mobilisation interdisciplinaire
Les partenariats établis dans plusieurs régions avec différentes structures telles que les observatoires du médicament, des dispositifs médicaux et de l’innovation thérapeutique (Omédit) ont permis d’élargir la mobilisation aux pharmaciens et aux infirmiers en pratique avancée. Ces collaborations ont favorisé une approche transversale de la pertinence des soins et ont apporté aux équipes des établissements un accompagnement pour la révision des prescriptions, la diffusion d’outils et le partage d’expériences interprofessionnelles. Parallèlement, les antennes régionales de France Assos Santé ont garanti l’implication des représentants des usagers tout au long de la campagne.
Les enjeux pour aller plus loin
Pour les équipes, l’enjeu est désormais de s’approprier les résultats de l’enquête pour impulser des changements tangibles, tant dans les pratiques cliniques que dans l’organisation des soins. Selon une revue Cochrane récente, le fait de cibler des indicateurs pour lesquels les professionnels disposent de marges d’amélioration significatives, ou encore de proposer un retour d’information interactif combinant échanges oraux et supports écrits, animé par un « champion local » en lien direct avec les équipes, peut accroître l’efficacité des évaluations de type audit pour améliorer les pratiques [7]. Une nouvelle campagne Choisir avec soin sera organisée en 2026, avec un objectif d’élargissement du nombre de régions participantes. Pour éviter « la mesure pour la mesure », les partenaires régionaux sont invités à développer des initiatives concrètes (ou à s’appuyer sur celles déjà existantes) pour travailler le « comment faire » et faciliter l’appropriation des boîtes à outils élaborées par la SFGG. En Bretagne, par exemple, la déprescription a été au cœur de la dernière rencontre de la Société bretonne de gériatrie. Néanmoins, nous ignorons quelle sera l’efficacité de telles initiatives, la mise en pratique de la déprescription restant dépendante de la disponibilité des cliniciens. Sur un plan plus global, l’ambition est d’amplifier en France la dynamique Choosing Wisely, cette campagne internationale étant reconnue par la Cour des comptes comme un levier d’appropriation de la pertinence des soins par les professionnels et les patients [8]. Cela suppose la mobilisation d’autres sociétés savantes au-delà de la gériatrie et une impulsion nationale pour structurer, coordonner et rendre visibles les initiatives s’inscrivant dans la démarche Choosing Wisely. La création d’un site internet comme espace commun pourrait constituer un levier fort. En parallèle et en lien avec la démarche Choisir avec soin en gériatrie, un réseau français de déprescription vient d’être créé, associant plusieurs disciplines, avec pour objectif de promouvoir, fédérer et faire connaître les différentes initiatives autour de cette pratique. Enfin, le développement de l’approche des « écosoins », qui relie la pertinence clinique, l’impact environnemental et la responsabilité collective, représente une piste prometteuse pour mobiliser plus largement les communautés médicales et paramédicales autour d’un objectif partagé : des soins à la fois justes, sûrs et durables.
Conclusion
La campagne française Choisir avec soin en gériatrie 2024-2025 témoigne de la capacité d’une communauté médicale à se mobiliser collectivement en faveur de la pertinence des soins, aux côtés des structures régionales d’appui, des pharmaciens et des représentants des usagers notamment. Si son approche pragmatique ne permet pas de mesurer directement son effet sur la diminution des prescriptions inappropriées, cette initiative contribue néanmoins à inscrire durablement la pertinence des soins au cœur de la pratique gériatrique. Elle participe ainsi à la diffusion d’une culture commune de l’évaluation, du dialogue entre soignants et usagers et de la co-construction des soins.
*Groupe de travail Choisir avec soin de la Société française de gériatrie et gérontologie pour la campagne 2024-2025, piloté par le Pr Aline Corvol :
Pr Jean-Baptiste Beuscart, gériatre, centre hospitalier universitaire (CHU) de Lille ; Dr Anne-Sophie Boureau, gériatre, CHU de Nantes ; Dr Samir Boutalha, gériatre, CHU d’Amiens ; Dr Guillaume Deschasse, gériatre, CHU Amiens-Picardie ; Dr Benjamin Festou, gériatre, CHU de Limoges ; Dr Mathilde France-Guyot, pharmacienne, CH des Monts du Lyonnais ; Dr Thomas Gilbert, gériatre, CHU de Lyon ; Dr Florent Guerville, gériatre, CHU de Bordeaux ; Dr Nathalie Jomard, gériatre, CH des Monts du Lyonnais ; Francine Laigle, représentante des usagers ; Alain Laforêt, représentant des usagers ; Dr Clément Lahaye, gériatre, CHU de Clermont-Ferrand ; Marie-Annick Lemaître, représentante des usagers ; Dr Évelyne Liuu, gériatre, CHU de Poitiers ; Dr Bénédicte Marquant, gériatre, CHU Amiens-Picardie ; Mireille Massot, représentante des usagers ; Dr Émilie Menand, gériatre, CHU de Rennes ; Dr Émeline Michel, gériatre, CHU de Nice ; Dr Alexandra Monti, gériatre, Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) ; Dr Nolwenn Oiry, gériatre, établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes Saint-Louis, CHU de la Réunion ; Pr Dominique Somme, gériatre, CHU de Rennes ; Dr Manuel Sanchez, gériatre, AP-HP ; Dr Yves Passadori, gériatre, Groupe hospitalier de la région de Mulhouse et Sud-Alsace ; Dr Cédric Villain, gériatre, CHU de Caen ; Pr Thomas Vogel, gériatre, CHU de Strasbourg.
1- Résultat complémentaire non rapporté dans le tableau II.