21 octobre 2022

Une autre méthode de recherche des causes racines, très répandue aux Pays-Bas et en Belgique

Objectives. Unintended events (UEs) are prevalent in healthcare facilities, and learning from them is key to improve patient Safety. The prevention and recovery information system for monitoring and analysis (Prisma) method is a root cause analysis method used in healthcare facilities. The aims of this systematic review are to map the use of the Prisma-method in healthcare facilities worldwide, to assess the insights that the Prisma-method offers, and to propose recommendations to increase its usability in healthcare facilities. Methods. PubMed, Embase.com, Cinahl, and The Cochrane Library were systematically searched from inception to February 26, 2020. Studies were included if the Prisma-method for analyzing UEs was applied in healthcare facilities. A quality appraisal was performed, and relevant data based on an appraisal checklist were extracted. Results. The search provided 2773 references, of which 25 articles reporting 10,816 UEs met our inclusion criteria. The most frequently identified root causes were human-related, followed by organizational factors. Most studies took place in the Netherlands (n=20), and the sample size ranged from 1 to 2028 UEs. The study setting and collected data used for Prisma varied widely. The Prisma-method performed by multiple persons resulted in more root causes per event. Conclusions. To better understand UEs in healthcare facilities and formulate optimal countermeasures, our recommendations to further improve the Prisma-method mainly focus on combining information from patient files and reports with interviews, including multiple Prisma-trained researchers in an analysis, and modify the Eindhoven classification model if needed.

  • Cet article offre l’opportunité de dire un mot d’un mode d’analyse de type « root case analysis », à visée systémique, très largement répandue aux Pays-Bas et en Belgique, où elle est par exemple imposée aux services de radiothérapie. La méthode Prisma comporte trois étapes. La première est l’établissement d’un arbre des causes, identifiant une série de causes racines. La deuxième consiste à classer ces causes en utilisant une taxonomie qui s’inspire de celle de Reason où il se sert de la classification Skill-Rule-Knowledge de Rasmussen (taxonomie de Einthoven). La troisième est de poser un diagnostic systémique et de définir des actions d’amélioration. L’originalité est de ne pas examiner les cas individuellement, mais de les agréger sur une durée, et de prendre des décisions en fonction de leur spectre dans un service par exemple. Ce qui exige de pouvoir assurer une exhaustivité satisfaisante dans la collecte des événements indésirables, dans leur analyse et leur classification. L’expérience nous dicte que ce point est rarement approché. L’attribution causale fréquente à des facteurs humains reflète surtout le fait que presque la moitié des cases de la taxonomie de Einthoven pointent vers des problèmes humains et représente peut-être davantage un biais de la méthode qu’une réalité.

Driesen B, Baartmans M, Merten H, et al. Root cause analysis using the prevention and recovery information system for monitoring and analysis method in healthcare facilities: a systematic literature review. J Patient Saf 2022;18(4):342-50. Doi : 10.1097/PTS.0000000000000925.