21 octobre 2022

Le signalement des événements indésirables : tant d’importance, si peu de recherche !

Objectives. Adverse events remain the third leading cause of death in hospitals today, after heart disease and cancer. However, adverse events remain underreported. The purpose of this integrative review is to synthesize adverse event reporting priorities in acute care hospitals from quantitative, qualitative, and mixed-methods research articles. Methods. A comprehensive review of articles was conducted using nursing, medicine, and communication databases between January 1, 1999, and May 3, 2021. The literature was described using standard reporting criteria. Results. Twenty-nine studies met the eligibility criteria. Four key priorities emerged: understanding and reducing barriers, improving perceptions of adverse event reporting within healthcare hierarchies, improving organizational culture, and improving outcomes measurement. Conclusions. A paucity of literature on adverse event reporting within acute care hospital settings was found. Perceptions of fear of blaming and retaliation, lack of feedback, and comfort level of challenging someone more powerful present the greatest barriers to adverse event reporting. Based on qualitative studies, obtaining trusting relationships and sustaining that trust, especially in hierarchical healthcare systems, are difficult to achieve. Given that patient Safety training is a common strategy clinically to improve organizational culture, only 4 published articles examined its effectiveness. Further research in acute care hospitals is needed on all 4 key priorities. The findings of this review may ultimately be used by clinicians and researchers to reduce adverse events and develop future research questions.

  • Les priorités que cet article souligne ne sont ni révolutionnaires ni très originales : comprendre et combattre les obstacles au signalement (peur des sanctions ou de la dépréciation, manque de sécurité psychologique, problèmes de communication), améliorer la perception du signalement (l’auteur souligne le rôle du management, les différences de perception entre les infirmières et leurs cadres, entre les médecins et les infirmières), améliorer la culture organisationnelle et les instruments de mesure de la culture, des événements indésirables et de leurs conséquences. Ce qui frappe avant tout, c’est que les auteurs n’ont pu retenir que 29 articles en plus de 21 ans de publication, qui traitent de déclarations d’événements indésirables ailleurs que dans un éditorial ou un commentaire. Parmi ceux-ci, aucun n’évalue l’effet des suggestions d’amélioration qui sont avancées. Ceci confirme les conclusions de l’étude bibliométrique des articles publiés après le rapport To Err is Human : « |…] nous avons été surpris par la faible incidence des recherches sur la déclaration des incidents. Compte tenu de l’importance que le rapport de l’IOM accorde aux systèmes de déclaration obligatoire et volontaire, nous avons trouvé surprenant de ne pas trouver plus d’articles de recherche axée sur la déclaration des incidents ou les systèmes de déclaration. Dans la liste des mots les plus fréquents dans les titres, le terme "reporting" n’était qu’en position 26 (2000-2004), 20 (2005-2009), 37 (2010-2014) et 32 (2015-2019) »1.

Falcone ML, Van Stee SK, Tokac U, Fish AF. Adverse event reporting priorities: an integrative review. J Patient Saf 2022;18(4):e727-e40. Doi : 10.1097/pts.0000000000000945.

Note :

1- St.Pierre M, Grawe P, Bergstrom J, et al. 20 years after To Err Is Human: A bibliometric analysis of ‘the IOM report’s’ impact on research on patient Safety. Saf Sci 2022;147:105593.