21 octobre 2022

Pas de conséquence à un changement d’anesthésiste en cours d’intervention

Importance. Intraoperative handovers of anesthesia care are common. Handovers might improve care by reducing physician fatigue, but there is also an inherent risk of losing critical information. Large observational analyses report associations between handover of anesthesia care and adverse events, including higher mortality. Objective. To determine the effect of handovers of anesthesia care on postoperative morbidity and mortality. Design, setting, and participants. This was a parallel-group, randomized clinical trial conducted in 12 German centers with patients enrolled between June 2019 and June 2021 (final follow-up, July 31, 2021). Eligible participants had an American Society of Anesthesiologists physical status 3 or 4 and were scheduled for major inpatient surgery expected to last at least 2 hours. Interventions. A total of 1 817 participants were randomized to receive either a complete handover to receive anesthesia care by another clinician (n=908) or no handover of anesthesia care (n=909). None of the participating institutions used a standardized handover protocol. Main outcomes and measures. The primary outcomewas a 30-day composite of all-cause mortality, hospital readmission, or serious postoperative complications. There were 19 secondary outcomes, including the components of the primary composite, along with intensive care unit and hospital lengths of stay. Results. Among 1 817 randomized patients, 1772 (98%; mean age, 66 [SD, 12] years; 997 men [56%]; and 1717 [97%] with an American Society of Anesthesiologists physical status of 3) completed the trial. The median total duration of anesthesia was 267 minutes (IQR, 206-351 minutes), and the median time from start of anesthesia to first handover was 144 minutes in the handover group (IQR, 105-213 minutes). The composite primary outcome occurred in 268 of 891 patients (30%) in the handover group and in 284 of 881 (33%) in the no handover group (absolute risk difference [RD], −2.5%; 95% CI, −6.8%to 1.9%; odds ratio [OR], 0.89; 95% CI, 0.72 to 1.10; P=.27). Nineteen of 889 patients (2.1%) in the handover group and 30 of 873 (3.4%) in the no handover group experienced all-cause 30-day mortality (absolute RD, −1.3%; 95% CI, −2.8%to 0.2%; OR, 0.61; 95% CI, 0.34 to 1.10; P=.11); 115 of 888 (13%) vs 136 of 872 (16%)were readmitted to the hospital (absolute RD, −2.7%; 95% CI, −5.9% to 0.6%; OR, 0.80; 95% CI, 0.61 to 1.05; P=.12); and 195 of 890 (22%) vs 189 of 874 (22%) experienced serious postoperative complications (absolute RD, 0.3%; 95% CI, −3.6% to 4.1%; odds ratio, 1.02; 95% CI, 0.81 to 1.28; P=.91). None of the 19 prespecified secondary end points differed significantly. Conclusions and relevance. Among adults undergoing extended surgical procedures, there was no significant difference between the patients randomized to receive handover of anesthesia care from one clinician to another, compared with the no handover group, in the composite primary outcome of mortality, readmission, or serious postoperative complications within 30 days.

  • Cet article est le dernier en date d’une abondante littérature qui explore la question de savoir si un changement d’anesthésiste en cours d’intervention comporte des risques pour le patient, n’en comporte pas, voire lui apporte un bénéfice. La passation de pouvoir entre deux anesthésistes intervient pour des interventions longues : on peut imaginer un effet positif en éliminant la fatigue, ou en apportant un regard neuf sur un cas. Par contre, toute transmission comporte le risque d’une perte d’information et de la rupture d’une continuité : on trouve des articles de bonne qualité, qui concluent dans un sens ou dans l’autre, mais la plupart sont des observations a posteriori. Les auteurs mènent une étude prospective où les anesthésies d’interventions lourdes, prévues pour durer plus de deux heures, sont randomisées dans un groupe où on ne changera pas l’anesthésiste et un groupe où l’anesthésiste est remplacé en cours d’intervention au moins une fois. Ni la mortalité, ni les réadmissions (dans n’importe quel hôpital), ni les complications sévères dans les 30 jours (y compris les retours au quartier) ne diffèrent entre les deux groupes. On peut ergoter sur le nombre de patients pour lesquels la randomisation n’a pas été respectée (et qui sont sortis de l’étude) et sur l’absence de chirurgie de nuit et de week-end, à cause de l’insuffisance du staff dans les deux cas. Même si des efforts ont été consentis pour que les anesthésistes ne soient pas au courant du protocole en cours auquel ils participent, le réalisme pousse à accepter le fait que les participants ne sont pas restés vraiment aveugles aux buts de l’étude. Un éditorial commente l’hétérogénéité des résultats des études déjà réalisées sur le sujet (observations, exploitation de registres, etc.)1.

Meersch M, Weiss R, Kullmar M, et al. Effect of intraoperative handovers of anesthesia care on mortality, readmission, or postoperative complications among adults: the handicap randomized clinical trial. JAMA 2022;327(24):2403-12. Doi : 10.1001/jama.2022.9451.

Note :

1- Prielipp RC, Vender JS, Coursin DB. Seeking clarity about intraoperative anesthesia patient handovers. JAMA 2022;327(24):2397-2399.