Background. Globally, up to 17% of hospitalised people suffer a patient safety incident. Learning from adverse events through patient safety investigation is critical to prevention; however, their utility is still questioned. Two key investigation outputs include identifying contributing factors (CFs) and proposing recommendations to prevent future occurrences. Criticisms of current methods include incomplete analysis of CFs and weak incident prevention strategies. A proposed solution is systems thinking analysis, which recognises healthcare complexity. However, it is not clear whether such methods are being applied in practice. Objective. This study aimed to assess current use of systems thinking-based strategies by examining a set of Australian patient safety incident investigations. Methods. Investigations (n=300) from 56 different Australian health services were deductively analysed. Identified CFs were classified by healthcare system level using a framework combining Systems Engineering Initiative for Patient Safety (SEIPS) principles and AcciMap’s hierarchical structure. Recommendation sustainability and effectiveness were classified as weak, medium or strong using US Department of Veteran Affairs’ criteria. Results. 51% of incidents were issues with clinical processes and procedures. The investigations identified CFs that disproportionally focused on the people involved in those processes (n=677, 47%) rather than other system levels and as a consequence, most recommendations were of medium (n=665, 51%) and weak (n=560, 43%) strength. Notably, 10% of investigations lacked any CFs or recommendations. Conclusion. The focus on individual actions highlighted that simple linear thinking persists in patient safety incident investigations. This study proposes five key areas of effective incident analysis and investigation: a sociotechnical focus; improved data collection techniques; investigative independence; the professionalisation of investigators; and the aggregation of data. Learning from incidents is key to maximising their preventative effectiveness, especially in an increasingly complex healthcare system.
- Les soins médicaux ou chirurgicaux aux patients entraînent pour ces derniers une proportion d’événements indésirables qui demeure assez stable au fil des ans. Diverses initiatives ont été prises ces vingt dernières années pour en déceler les causes possibles et pour mettre en place des actions susceptibles de prévenir ces accidents ou du moins d’en diminuer la gravité, sans effet spectaculaire. Cette étude cherche à expliquer ce manque d’efficacité, et souligne en particulier le fait que l’aspect systémique des explications à ces accidents n’a pas été recherché, et qu’on s’est souvent contenté de causes humaines et individuelles. 300 événements sont analysés en 2022 et 2023 dans des hôpitaux australiens, qui permettent d’identifier 923 facteurs contributifs classés dans 1458 catégories, dont 47% pointent vers des responsabilités de personnes, y compris des problèmes de communication, 23% vers des problèmes de matériel ou de technologie. 11% des investigations soulignent la responsabilité d’un acteur unique. Les recommandations sont rarement très efficaces (6%), la plupart d’entre elles sont d’une efficacité modérée (réécriture ou renforcement de procédures) ou faible (formation, éducation). Les auteurs insistent sur le fossé qui continue à exister entre les recommandations des spécialistes de la sécurité, basées sur la conception théorique des genèses d’accidents, et celles qui sont effectivement émises dans les suites d’un accident. L’aspect systémique des accidents y cède trop souvent le pas à une vision réductionniste qui ne retient que la responsabilité d’individus ou d’équipes, et celle du matériel (y compris informatique) qu’ils utilisent. Cette vision très linéaire des lignes causales des événements indésirables domine, même si les rapports rédigés à leur suite font état d’une approche systémique des analyses. Cette dernière approche est objectivement rare ou limitée, et met surtout l’accent sur le « work as imagined » plutôt que sur le « work as done » bref, sur ce qui devrait être fait plutôt que sur ce qui est réellement effectué. L’appel à des connaissances systémiques ou en gestion des facteurs humains fait cruellement défaut.
Bowditch L, Molloy C, King B, et al.
Do patient safety incident investigations align with systems thinking? An analysis of contributing factors and recommendations. BMJ Qual Saf. 2025:10.1136/bmjqs-2025-019063. Doi : 10.1136/bmjqs-2025-019063.