Objectif. Décrire les événements indésirables (EI) déclarés pendant 18 ans dans un centre hospitalier universitaire (CHU) français, 18e budget sur 32 des CHU français en 2023. Méthodologie. Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective des EI signalés au CHU de Dijon entre 2007 et 2024. Les EI sont décrits selon les différents risques : associés aux soins, professionnels, techniques et environnementaux, par secteur de survenue et par niveau de gravité. Le système Obsys a servi de système de gestion des EI avant d’être remplacé par BlueKanGo© en 2017. Les données sont analysées sous SAS® 9.4. Résultats. Entre 2007 et 2024, 45 217 EI ont été déclarés au CHU de Dijon, passant de 58 EI en début de période à plus de 4 000 en 2024 ; 67,5% de ces EI (N=30 553) sont liés à des risques associés aux soins, notamment pour défaut de prise en charge (N=15 533 ; 34,4%). Les risques professionnels concernent 12,4% des EI (N=5 644) essentiellement en raison de problèmes de violences (N=2 516 ; 5,6%). Les risques techniques et environnementaux représentent 20,1% des EI (N=9 020) et se trouvent dans tous les secteurs. Les EI de gravité mineure ou modérée sont majoritaires à hauteur de 94,9% (36 972/38 959). Les EI de gravité importante ou critique (EIG) représentent 3,8% (1 467/38 959). Discussion, conclusion. Que l’origine des EI soit associée aux soins ou non, ils sont tous susceptibles d’affecter la qualité de la prise en charge des patients. Il devient nécessaire d’intégrer à la pratique médicale quotidienne des outils issus de l’analyse de ces EI afin d’optimiser qualité et sécurité de cette prise en charge. Ce travail y contribue.
Background. To describe adverse events reported over a period of 18 years at a French university hospital center, which budget, in 2023 is ranked at 18th out of 32 French university hospitals centers. Methods. This is a retrospective descriptive study of adverse events reported at university hospital center of Dijon between 2007 and 2024. Adverse events are categorised according to risk associated with care, occupational risks, and technical and environmental risks, by sector of occurrence and severity. Obsys© system was used as the adverse event management system before being replaced by BlueKanGo© in 2017. The data were analysed using SAS® 9.4. Results. 45,217 adverse events were reported at university hospital center of Dijon between 2007 and 2024, rising from 58 adverse events at the start of the period to over 4,000 in 2024. 67.5% of these adverse events (N=30,553) were linked to risks associated with care, particularly due to failure to provide patient care (N=15,533; 34.4%). Occupational risks accounted for 12.4% of adverse events (N=5,644), mainly due to incidents of violence (N=2,516; 5.6%). Technical and environmental risks accounted for 20.1% of adverse events (N=9,020) and were found across all sectors. The severity of these adverse events is predominantly minor or moderate (94.9%; 36,972/38,959). Serious adverse events account for 3.8% (1,467/38,959). Discussion, conclusion. Regardless of the origin of adverse events, whether they are associated with care or not, they are likely to affect the quality of patient care. It is becoming necessary to include tools resulting from the analysis of these adverse events into daily medical practice in order to optimise the quality and safety of patient care. This work contributes to that objective.
Fardeheb M, Aho-Glélé S, Astruc K, Testenière Bernard AS, Martel F. Revue des événements indésirables déclarés au centre hospitalier universitaire de Dijon entre 2007 et 2024. Risques & Qualité. 2026;23(3):142-154.
Historique : Reçu 1er juillet 2026 – Accepté 9 septembre 2026 – Publié 30 septembre 2026