Le signalement des événements indésirables améliore-t-il la sécurité du patient ?

Does adverse event reporting improve patient safety?

marius laurent

marius laurent

Ancien directeur – Centre hospitalier universitaire Tivoli – La Louvière – Belgique | Ancien attaché auprès du service qualité et sécurité du patient du ministère de la Santé – Bruxelles – Belgique | Consultant – Plateforme pour l’amélioration continue de la qualité des soins et de la sécurité des patients (PAQS) – Rue de Cent Pieds 99 – B7133 Buvrinnes – Belgique
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Le signalement des événements indésirables améliore-t-il la sécurité du patient ?

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Résumé

Le signalement des événements indésirables (EI) est probablement le moyen le plus simple de les recenser pour les étudier et les prévenir à l’avenir. L’ouvrage To Err is Human en faisait une priorité, mais très peu d’études lui sont consacrées. Il faut reconnaître que les signalements ne donnent pas un aperçu exhaustif de ce qu’il advient dans l’hôpital, pas plus que les études basées sur des revues de dossiers médicaux. Des outils plus pratiques ont été développés (« trigger tool »). Curieusement, ces méthodes ne détectent pas les mêmes événements et pas tous. Le compte des EI, jamais complet, n’est donc qu’un indicateur médiocre de la performance en sécurité. Cet article explore les relations entre le signalement des événements indésirables et les actions de promotion de la qualité des soins.

Mots clés: Sécurité du patient - Culture sécurité - Quasi-accident - Incident - Signalement des incidents

Abstract

Reporting adverse events is probably the easiest way to collect them for future study and prevention. The book “To Err is Human” made it a priority, and nevertheless, very few studies are focused on it. Reports do not provide a comprehensive overview of what happens in the hospital, nor do studies based on medical record reviews. More practical tools have been developed (“trigger tool”), but unfortunately these methods do not detect the same events and not the full range. Counting adverse events is never complete and is a poor indicator of safety performance. This paper examines the relationship between adverse events reporting and actions to promote quality of care.

Keywords: Patient safety - Safety culture - Near-miss - Incident - Reporting

Article

Citation

Historique : Reçu 2 novembre 2022 – Accepté 21 novembre 2022 – Publié 23 décembre 2022.

Laurent M. Le signalement des événements indésirables améliore-t-il la sécurité du patient ? Risques & Qualité 2022;(19)4:229-235. Doi : 10.25329/rq_xix_4_laurent

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