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Les presque accidents sont des événements indésirables (EI) sans conséquence, soit par chance, soit du fait de l’action des professionnels. Cette action résulte à la fois d’une détection précoce de barrières ayant incomplètement fonctionné en amont de l’EI et de l’efficacité d’au moins une barrière en aval de cette défaillance. Il a longtemps été admis que l’analyse de ces EI conduisait à l’amélioration de la barrière défaillante afin de prévenir la survenue d’EI plus graves dans des circonstances analogues [1]. Pourtant l’intérêt de l’analyse des presque accidents est mis en cause car elle surcharge le système et le travail des personnels qui la réalisent [2,3]. Par ailleurs, le rapport quantitatif entre incidents, presque accidents et accidents (triangle de Heinrich) est douteux. Ainsi, dans l’industrie minière, il est établi que même s’il existe une relation statistique entre fréquence des presque accidents et probabilité de survenue d’un accident, cette relation dépend beaucoup de la définition, très contextuelle, des presque accidents [4]. Le rendement de l’analyse de ces EI apparaît donc faible en termes de sécurité du patient [5] et la Haute Autorité de Santé (HAS) n’en inclut plus explicitement le signalement dans les critères du manuel de certification 2027. Cependant, prendre en compte la survenue de ces EI, en les contextualisant, pourrait permettre d’identifier explicitement les barrières qui ont fonctionné pour éviter le passage à l’événement indésirable grave. Cela permettrait de les valoriser auprès des équipes, conformément au concept de Safety II, qui postule qu’on apprend aussi de ses succès [6]. De la sorte, cela maintient la culture de sécurité, notamment en écartant la crainte de sanctions [7]. Il est en outre nécessaire de disposer d’une antériorité si une cartographie des risques est envisagée, notamment lors d’un changement d’activité, d’architecture ou d’organisation [8]. Cela permet notamment de compléter sa construction a priori par les EI effectivement survenus et d’évaluer la pertinence des barrières déjà en place [9]. Ainsi, même si la HAS ne l’exige pas formellement, le recueil des presque accidents est utile. L’adapter aux besoins de l’établissement peut permettre de réduire la charge de travail qu’implique leur analyse exhaustive en mettant en place une organisation spécifique. On peut donc proposer un rapide débriefing à chaud de tout presque accident par l’équipe de professionnels qui y a été confrontée, avant son enregistrement comme presque accident validé par l’équipe de gestion des risques. Par la suite, une analyse groupée de ces presque accidents selon leur ressemblance dégagerait leurs points communs et leurs différences, liés notamment au contexte et à la définition du presque accident. En dernier ressort, même en l’absence de cette analyse, leur archivage et indexation comme des presque accidents est utile dans la perspective d’une cartographie des risques ultérieure, dans un contexte d’exercice toujours évolutif.
Références
1- De Marcellis-Warin N. Analyse des incidents-accidents liés aux soins au Québec : le modèle Recuperare-Santé. Risques & Qualité. 2005;2(3):145-154.
2- Pham JC, Girard T, Pronovost PJ. What to do with healthcare incident reporting systems. J Public Health Res. 2013;2(3):e27.
3- Smith AF, Goodwin D, Mort M, et al. Patient safety: people, systems and techniques. Acta Anaesthesiol Scand. 2007;51(Suppl 1):51-53.
4- Yorio PL, Moore SM. Examining factors that influence the existence of heinrich’s safety triangle using site-specific H&S data from more than 25,000 establishments. Risk Anal. 2018;38(4):839-852. Doi: 10.1111/risa.12869.
5- Woodier N, Burnett C, Sampson P, et al. Patient safety near misses–Still missing opportunities to learn. J Patient Saf Risk Manag. 2024;29(1):47-53. Doi: 10.1177/25160435231220430.
6- Hollnagel E. A tale of two safeties. Nucl Saf Simul. 2013;4(1):1-9.
7- Tsamasiotis C, Fiard G, Bouzat P, et al. From reporting to improving: how root cause analysis in teams shape patient safety culture. Risk Manag Healthc Policy. 2024;17:1847-1858. Doi: 10.2147/RMHP.S466852.
8- Moulaire M, Sfez M, Mounier G, et al. Vers un référentiel de la cartographie des risques. Risques & Qualité. 2012;9(3):157-166.
9- Matussière F, Sfez M, Vidal-Trecan G. Cartographie des risques : combiner approches a posteriori et a priori. Risques & Qualité. 2008;5(4):187-198.