Coordonnateurs de la gestion des risques associés aux soins : quelles évolutions nécessaires ?
Noémie Terrien
Présidente de la Forap
L’ambition portée par la feuille de route nationale « Améliorer la sécurité des patients et des résidents » 2023-2025 est notamment de renforcer la culture de sécurité avec pour objectif de réduire la survenue des événements indésirables associés aux soins évitables.
Dans ce cadre, une enquête nationale pilotée par la Forap avec l’appui des structures régionales d’appui à la qualité des soins et la sécurité des patients (SRA QSSP) est menée sur la fonction de coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins (Cogras) en établissement de santé.
Cette enquête anonyme est lancée du 19 mai au 7 juillet 2025 et permettra de tirer les enseignements du déploiement de cette fonction depuis plus de 10 ans et de préconiser les évolutions nécessaires afin d’œuvrer pleinement en faveur des attributs de la culture de sécurité.
Le questionnaire est composé de deux parties :
- une partie à l’attention du directeur de l’établissement ou de son directeur délégué et du président de CME permettant d’apprécier la désignation du Cogras et de ses modalités le cas échéant (le temps estimé pour remplir le questionnaire est de 5 minutes) ;
- une partie à l’attention du (ou des) Cogras de l’établissement afin d’apprécier le périmètre de ses fonctions et sa réalité de mise en œuvre. Le temps estimé est de 15 minutes.
L'enquête en ligne sera complétée d'entretiens semi-directifs menés auprès d'un panel de coordonnateurs de la gestion des risques associés aux soins participants et volontaires sur le dernier trimestre 2025.
La diffusion de l'enquête est réalisée avec le soutien des agences régionales de santé par e-mail directement auprès des directeurs/présidents de CME des établissements de santé.
Chaque SRA QSSP suit l’enquête dans le cadre de son périmètre régional.
La publication du rapport de résultats et des préconisations associées, attendue pour début 2026, permettra de dessiner les évolutions nécessaires de cette fonction identifiée comme innovante et essentielle pour améliorer le retour d’expérience sur les événements indésirables associés aux soins en établissement de santé.
Les travaux inspirants
SRA Grand Est
Cette année, la SRA Grand Est a engagé un partenariat avec l'association Soins aux professionnels de santé (SPS), en organisant un webinaire commun le 6 mai 2025.
Après la présentation de son kit régional EIGS, la SRA Grand Est vous invite à porter une attention particulière à l'accompagnement et au soutien des professionnels impliqués dans la survenue d'un EIGS. Lors de ce webinaire, la déléguée régionale SPS pour le Grand Est vous présente les ressources développées et mises à disposition par l'association SPS.
- Vous pouvez visionner le replay de cette intervention sur le site de la SRA Grand Est : https://sragrandest.org/wp/kit-eigs-2024/
QualiREL Santé – Pays de la Loire
La communauté de pratiques Management de la gestion des risques associés aux soins de QualiREL Santé complète son guide Easy Lead à l’attention des managers de haut niveau des établissements de santé d’une deuxième partie intitulée Les compétences en qualité et sécurité des soins : comment bien vous entourer ? Ce deuxième volet aborde notamment la fonction de coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins. Les travaux se poursuivent avec la construction du troisième et dernier volet intitulé Chef de service, cadre de santé : comment les soutenir et les accompagner.
- Partie I du guide Easy Lead – leadership en sécurité des soins :https://www.qualirelsante.com/ressource/easy-lead-partie-1-le-leadership-en-securite-des-soins-et-vous-vous-en-etes-ou/
- Partie II du guide Easy Lead – leadership en sécurité des soins : https://www.qualirelsante.com/ressource/easy-lead-partie-2-les-competences-en-qualite-et-securite-des-soins-comment-bien-vous-entourer/
Certification des établissements de santé
La Forap met à jour ses différentes ressources afin que les établissements ajustent leur démarche qualité et gestion des risques en fonction des attendus HAS applicables depuis fin janvier. L’outil de recueil et d’analyse des observations développé par Oraqs 97.1 et mutualisé au sein de la Forap a été mis à jour en 2025 et est disponible auprès des SRA QSSP. Les travaux continuent au sein du groupe Certification de la Forap et de nouvelles productions seront disponibles au cours d’année.
- Coordonnées des SRA QSSP : https://www.forap.fr/sra
Les événements indésirables graves associés aux soins
Les retours d’expérience de la Forap regroupent plusieurs événements indésirables sur une même thématique pour en illustrer les principaux enseignements. Une nouvelle fiche propose des récits et leurs enseignements concernant la prise en charge somatique des patients atteints de troubles psychiatriques, quel que soit leur secteur de prise en charge.
Ces fiches ont pour objectif de mettre en valeur l’expérience acquise au travers de plusieurs analyses d’événements survenus sur le territoire national et d’accompagner les professionnels des secteurs sanitaire, médico-social et de la ville pour sécuriser les parcours de soins et d’accompagnement. Il complète le format des fiches REX publié par certaines SRA et déjà disponibles sur les sites des SRA rédactrices et de la Forap.
- Les retours d’expérience de la Forap : https://www.forap.fr/les-retours-dexperience-de-la-Forap
