Le défi réussi du challenge « Ensemble, agissons pour la sécurité des patients et des personnes accompagnées »
Groupe de travail EIGS - Forap
En novembre 2024, la Forap, avec les structures régionales d’appui, vous a proposé la quatrième édition du challenge inter-régional « Ensemble, agissons pour la sécurité des patients et des personnes accompagnées ». Inscrit en action de la feuille de route nationale Améliorer la sécurité des patients et des résidents, ce challenge annuel a pour objectif d’encourager les professionnels à signaler et à analyser collectivement leurs événements indésirables associés aux soins (EIAS), qu’ils soient graves ou non, ou qu’il s’agisse d’événements porteurs de risques (EPR).
Le challenge 2024-2025 en chiffres :
- 228 équipes inscrites,
- 103 analyses reçues,
- soit un taux de participation final de 45%.
Répartition par secteurs des analyses reçues :
- - 75% dans le secteur sanitaire,
- - 25% dans le secteur médico-social.
Les grands enseignements de cette édition
- l’identification des évènements indésirables continue de poser quelques difficultés : c’est la raison principale d’abandon du challenge,
- l’intérêt de mobiliser l’analyse des EPR a été perçue au travers du challenge,
- le recueil du récit du patient est de plus en plus déployé dans les régions,
- les chronologies restent à améliorer pour constituer des supports optimaux d’analyse,
- l’anonymisation reste un point de vigilance : certains lieux ou dates continuent de figurer dans les chronologies,
- la complémentarité entre les causes profondes et les barrières de sécurité nécessite une sensibilisation supplémentaire,
- les plans d’actions se diversifient en dehors des actions de prévention du risque, même si les actions classiques restent les plus fréquentes (rédaction et mise à jour de documents, sensibilisation…).
La prise en charge médicamenteuse est la thématique numéro 1 du challenge. En fonction des secteurs, les autres thématiques le plus souvent relevées dans le cadre de cette édition sont les suivantes.
En secteur sanitaire :
- transfusion,
- identitovigilance,
- gestion des accès veineux périphériques,
- coordination des parcours et transferts.
En secteur médico-social :
- accompagnement au repas,
- soins respiratoires et d’aspiration.
Un jury composé de membres volontaires de la Forap a désigné les lauréats pour cette édition 2024-2025.
Pour le secteur sanitaire :
- 1er : Centre hospitalier intercommunal de Castres-Mazamet, Occitanie (SRA Occitanie)
- 2e : Association Les Capucins, Pays de la Loire (SRA QualiREL Santé)
- 3e : Association du Renouveau, Bourgogne-Franche-Comté (SRA RéQua).
Pour le secteur médico-social :
- 1er : Ehpad du Cours Foucault, Occitanie (SRA Occitanie),
- 2e : L’Hospitalet, Centre-Val de Loire (SRA Qualiris),
- 3e : Ehpad Castellane, Provence-Alpes-Côte d’Azur (SRA Pasqual).
Au-delà des lauréats, un grand bravo à tous les professionnels engagés dans le challenge !
Recueillir l’expérience du patient pour mieux prévenir et soigner le delirium
SRA Occitanie
Emmanuelle Bègue
La structure régionale d’appui (SRA) Occitanie a accueilli, au printemps 2025, une étudiante de l’institut de formation des cadres de santé (IFCS). Ancienne responsable de l’encadrement soignant en réanimation pédiatrique au CHU de Toulouse, elle a orienté son travail de fin d’études sur la valorisation du savoir expérientiel des patients dans le cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) en réanimation, conformément aux axes prioritaires de la SRA Occitanie.
Un appel à candidatures a permis de constituer un groupe de travail régional associant plusieurs équipes de soins critiques et des patients partenaires. Les nombreux témoignages recueillis ont mis en exergue différents inconforts vécus par les patients lors de leur séjour en réanimation : cauchemars, sensation de froid, soif intense, nuisances sonores, etc. À partir de ces récits, le groupe s’est concentré sur la prévention et la prise en charge du delirium1 en réanimation, enjeu reconnu de qualité et de sécurité des soins.
Deux grilles d’évaluation ont été élaborées : l’une à destination des professionnels de santé, l’autre à destination des patients ou de leurs proches. Ces outils sont actuellement en phase de test dans plusieurs services de réanimation en région Occitanie afin d’évaluer leur validité interne et leur acceptabilité, dans une perspective de déploiement élargi.
Cette collaboration approfondie entre professionnels et patients s’avère particulièrement instructive pour l’amélioration des pratiques. Elle illustre l’apport du partenariat patient dans la démarche qualité : inclusion du vécu patient, amélioration du repérage du delirium et renforcement du sens de la prise en charge. L’expérience met en lumière l’importance d’une approche intégrative et ouvre la voie à la transférabilité de cette méthode d’évaluation à d’autres structures engagées dans la qualité et la sécurité des soins.
Notes :
1- Le delirium en réanimation correspond à un syndrome confusionnel aigu, fréquent chez les patients hospitalisés en soins critiques, qui impacte leur pronostic et la qualité de leur rétablissement.
Renforcer la qualité du retour d’expérience avec le récit du patient
Ceppraal – Auvergne-Rhône-Alpes
Sandra Genevois, Perrine Van Straaten
Brique essentielle d’une culture de sécurité développée, le retour d’expérience sur les événements indésirables associés aux soins (EIAS) est réalisé en équipe pluri-professionnelle avec les professionnels impliqués. Partie prenante de ses soins, le patient est également un témoin clé de l’événement et son point de vue est très souvent négligé. Sa vision, couplée à celle des professionnels, permettrait pourtant de renforcer la compréhension du déroulé des faits et ainsi améliorer l’identification des facteurs ayant contribué à la survenue de l’EIAS et les actions qui en découlent.
Dans la continuité des travaux publiés par la Haute Autorité de santé et la Forap sur l’analyse des EIAS2, le Ceppraal a mené une expérimentation en 2022-2023 auprès d’un panel d’établissements volontaires. L’expérience de ces établissements a permis de consolider un guide méthodologique et un kit d’outils3 permettant de recueillir le témoignage d’un patient suite à la survenue d’un EIAS : affiche information patient (HAS), modèle d’affiche d’information des professionnels, diaporama de formation des intervieweurs, charte de l’intervieweur, check-list, conseils pour conduire l’interview, formulaire d’accord du patient et grille d’interview. Ces documents sont partagés auprès de chaque structure régionale d’appui à la qualité des soins et la sécurité des patients (www.forap.fr).
L’expérimentation menée a permis de mettre en exergue que la mobilisation du récit du patient dans l’analyse des EIAS nécessite des changements organisationnels et culturels tels que :
- promouvoir une culture du signalement et d’analyse des EIAS dans l’établissement ;
- systématiser l’information du patient suite au dommage ;
- rechercher des moyens pour soutenir les professionnels et conduire le changement (prise de décision partagée, engagement des patients…) ;
- détacher ou planifier du temps requis pour l’analyse auprès des patients et des équipes soignantes ou de gestion des risques ;
- former les professionnels à des compétences en communication telles que l’empathie ou la conduite d’entretien.
L’intégration du point de vue du patient dans l’analyse des EIAS ne doit pas être systématisée mais doit être reconnue et encouragée lorsque c’est pertinent. Cela permet un regard croisé qui renforce la compréhension de la situation. Les bénéfices sont multiples pour les patients (renforcer la confiance, améliorer la relation soignant-soigné, s’engager dans ses propres soins), pour les équipes (engager le partenariat patient et croiser les regards) et pour l’établissement (renforcement de la qualité des analyses, actions pertinentes et implication patient).
Le Ceppraal remercie Adèle Perrin pour sa contribution significative au projet.
En savoir plus : https://www.ceppraal-sante.fr/nos-projets/recueil-du-recit-du-patient-lors-dun-eias/
Notes :
1- Haute Autorité de santé (HAS). L’analyse des événements indésirables associés aux soins (EIAS) : mode d’emploi. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2021. 80 p.
2- https://www.ceppraal-sante.fr/nos-projets/recueil-du-recit-du-patient-lors-dun-eias/
Évaluation des projets d’accompagnement personnalisé en structure médico-sociale
Groupe de travail médico-social – Forap
Dans la continuité de la loi N°2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale, la prise en compte des attentes de la personne dans la démarche de projet personnalisé est un principe fondamental identifié dès la recommandation-cadre de la Haute Autorité de santé (HAS ex-Anesm) sur la bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre (juin 2008).
La recommandation de bonnes pratiques professionnelles (RBPP) HAS relative aux attentes de la personne et au projet personnalisé (décembre 2008) définit l’objectif de personnalisation, à savoir que « Chaque personne accompagnée a des attentes et des besoins singuliers, que le professionnel s’emploie à intégrer dans le projet. Le processus à mobiliser pour cela – véritable apprentissage d’une co-construction patiente entre la personne et l’accompagnant – représente la meilleure réponse que peuvent apporter les professionnels face au risque d’une approche standardisée. »
Au regard de ces enjeux primordiaux, la structure régionale d’appui à la qualité des soins et la sécurité des patients (SRA QSSP) QualiREL Santé se saisit dès 2013 de la thématique en l’inscrivant au cœur de son programme de travail avec le projet Sur le chemin des attentes des usagers : le projet personnalisé (CAP)4. Elle lance une réflexion collective afin d’élaborer un guide ainsi que des ressources pour les structures des secteurs Ehpad, handicap et SSIAD5. À partir de ces outils, deux campagnes d’évaluation régionales sont organisées en 2019 et 2022 avec pour finalité d’établir un état des lieux de la mise en œuvre des projets d’accompagnement personnalisé (PAP) pour chaque entité participante et partager des enseignements interstructures. Ce dispositif d’évaluation comporte deux volets : un diagnostic organisationnel avec pour vocation d’identifier les points forts et les points à améliorer dans l’organisation institutionnelle en faveur de la mise en œuvre PAP et un audit sur dossier qui vise à déterminer la mise en œuvre « opérationnelle » du projet personnalisé.
En 2025, au regard des orientations stratégiques nationales, il identifie au sein de la Forap un besoin de construction d’une campagne inter-régionale, au-delà du partage des outils existants au sein des SRA QSSP. Cette réflexion est également confortée par les résultats du bilan annuel 2024 HAS du dispositif d’évaluation de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (juillet 2025) puisqu’avec des cotations respectives de 3,61/4 pour le chapitre I, 3,35/4 pour le chapitre II, 3,73/4 pour le chapitre III, la co-construction et la personnalisation du projet d’accompagnement font partie des thématiques les plus impactées par la baisse des cotations. Deux objectifs en particulier présentent une diminution des scores, à savoir l’association de l’entourage et l’analyse et la prévention des risques. Fort de ces constats, un travail de réflexion est lancé afin d’intégrer au dispositif d’évaluation existant une analyse des risques auxquels une personne accompagnée est potentiellement exposée (perte d’autonomie, dénutrition, harcèlement ou abus de faiblesse, etc.) et d’ajouter un troisième volet relatif au recueil de la perception de l’usager à partir de la méthode de l’accompagné traceur. Ce dernier volet se base sur les ressources existantes élaborées par la SRA QSSP CAPPS Bretagne6. En termes de calendrier, le lancement de cette nouvelle campagne sera organisé selon les régions au dernier trimestre 2025 ou au 1er trimestre 2026 afin d’organiser un recueil au 1er semestre 2026 et ainsi obtenir des résultats consolidés au 2nd semestre.
Notes :
1- https://www.qualirelsante.com/parcours-pertinence-des-soins/?c=87
2- https://www.risqual.net/publication-scientifique/accompagner-les-etablissements-medicosociaux-dans-la-demarche-du-projet-personnalise-travaux-et-perspectives-du-reseau-qualisante#title2
3- https://cappsbretagne.fr/resident-traceur/