Le bloc opératoire concentre expertise, technologies complexes, contraintes temporelles et enjeux vitaux. Dans cet environnement, la répétition d’interventions sans incident peut paradoxalement affaiblir la vigilance : la compétence nourrit la confiance, les écarts deviennent tolérables et les barrières de sécurité sont progressivement réduites à des formalités. La figure mythologique d’Icare offre une métaphore éclairante de cette dérive.
De la maîtrise à l’hubris
Vous connaissez tous le récit mythologique d’Icare qui parvient à s’échapper du labyrinthe du Minotaure grâce à l’idée de génie et l’expertise de son père, Dédale, qui confectionne des ailes de plumes assemblées par de la cire. La technique fonctionne - père et fils s’envolent, mais le danger est là. Icare, grisé par la sensation de liberté et le pouvoir de voler, s’affranchit des recommandations1 formulées par son père. Et s’approchant du soleil qu’il souhaite admirer de plus près, il détruit ainsi sa propre barrière de protection.
Un bloc opératoire performant est exposé à un phénomène analogue. La technicité, l’expérience et la stabilité des routines y sont indispensables, mais elles peuvent aussi produire une illusion de maîtrise. Les procédures de sécurité, notamment la check-list sécurité du patient au bloc opératoire, peuvent alors être perçues comme un « dédale qualitocratique » : un ensemble de contraintes administratives, chronophages et déconnectées du travail réel, dont certains professionnels cherchent à s’affranchir. La phrase « ici, il ne s’est jamais rien passé de grave » devient moins un constat qu’un raisonnement implicite : puisque l’écart n’a pas eu de conséquence jusqu’à présent, il serait acceptable.
La sécurité consommée à bas bruit
La normalisation de la déviance décrit précisément ce processus : un écart initialement identifié comme tel, est répété, partagé, puis intégré aux pratiques ordinaires parce qu’il ne produit pas de conséquence visible. Il ne s’agit pas nécessairement d’une transgression délibérée. Sous l’effet des contraintes, l’équipe adapte le prescrit pour que l’activité très contrainte reste possible. Lorsque ces adaptations ne semblent pas dégrader les résultats immédiats, elles sont renforcées. Les marges de sécurité deviennent une ressource que l’on consomme pour gagner du temps, absorber une surcharge ou préserver le programme opératoire.
Plusieurs mécanismes se combinent : l’excès de confiance lié à l’expertise, la pression de production, la banalisation des dysfonctionnements, le poids d’une autorité hiérarchique transgressive et le silence de ceux qui perçoivent un risque sans se sentir autorisés à l’exprimer. Le danger est d’autant plus difficile à reconnaître que le système continue à produire de bons résultats. Pourtant, ces résultats ne démontrent pas que les écarts sont sûrs ; ils peuvent seulement signifier que les conditions nécessaires à l’accident ne se sont pas encore réunies.
Le bloc, avec son scialytique symbolisant métaphoriquement le soleil d’Icare, est un lieu d’une technicité de pointe, mais aussi un point de convergence des pressions, des interruptions, des asymétries hiérarchiques et des décisions irréversibles. Plus le professionnel s’élève au-dessus des contraintes qu’il juge inutiles, plus il fragilise les protections qui rendent ses pratiques sûres.
L’absence d’accident n’est jamais une preuve de sécurité
Dans un système complexe, elle constitue au mieux une information incomplète et parfois, un sursis statistique. Une organisation sûre ne se contente donc pas d’indicateurs rétrospectifs ; elle recherche également les signaux faibles, les récupérations in extremis, les difficultés récurrentes et les écarts devenus invisibles.
Quatre leviers pour « ne pas se brûler les ailes »
1. Organiser l’inquiétude collective. La vigilance ne doit pas reposer sur l’anxiété individuelle, mais sur des temps et des dispositifs qui autorisent l’anticipation : briefing, temps de pause avant incision (time-out), débriefing, revue des presque-accidents et discussion régulière des situations inhabituelles. L’objectif est de faire de la préoccupation de la défaillance, une compétence collective.
2. Redonner du sens à la check-list au bloc. Une check-list lue mécaniquement, sans attention partagée, produit une conformité documentaire plus qu’une barrière de sécurité. Sa valeur tient à la qualité de l’échange qu’elle déclenche : identité et intervention confirmées, risques spécifiques explicités, préoccupations entendues, capacité à interrompre le processus en cas de doute. Son adaptation locale apparait souhaitable si elle préserve ses objectifs essentiels et si les équipes sont associées à sa conception et à son évaluation, favorisant son appropriation par les équipes et son utilisation optimale.
3. Protéger la « dissidence » professionnelle. Dans un environnement culturellement hiérarchisé, prendre la parole représente un risque interpersonnel. La sécurité psychologique suppose que chacun puisse signaler une incohérence, exprimer un doute ou demander un arrêt sans humiliation, ni représailles. Elle n’abolit ni l’exigence ni la responsabilité ; elle permet au contraire que l’exigence s’exerce avant le dommage. Les leaders médicaux et paramédicaux jouent ici un rôle déterminant : solliciter explicitement les préoccupations, remercier celui qui alerte et traiter le signal sur le fond. C’est ce qu’on appelle la culture sécurité.
4. Observer le travail réel. L’écart entre le travail tel que conçu, décrit ou prescrit (work as imagined) et le travail tel qu’il est réalisé sur le terrain (work as done) n’est pas seulement une non-conformité. Il renseigne sur les contraintes du système. Observer les flux, interruptions, arbitrages et récupérations permet de comprendre pourquoi les équipes contournent parfois une règle. L’enjeu est de distinguer les adaptations nécessaires qu’il faut sécuriser, des dérives dangereuses qu’il faut corriger, puis d’agir sur leurs causes organisationnelles.
Conclusion
Le bloc sûr n’est pas celui qui va vite et bien aujourd’hui, mais celui qui conserve la lucidité nécessaire pour imaginer ce qui pourrait mal se passer demain. La maîtrise technique reste essentielle ; elle devient dangereuse lorsqu’elle dispense du doute, de la discussion et du respect des barrières. Prévenir le paradoxe d’Icare consiste donc moins à ajouter des règles qu’à entretenir une vigilance partagée, une parole protégée et une capacité d’apprentissage au plus près du travail réel.
1- Avant de s’envoler, Dédale donne des consignes très strictes à Icare : Ne pas voler trop bas (l’humidité de la mer alourdirait les plumes et l’entraînerait vers le fond) et Ne pas voler trop haut (la chaleur du Soleil ferait fondre la cire des ailes).
Références
1- Vaughan D. The Challenger launch decision: risky technology, culture, and deviance at NASA. Chicago: University of Chicago Press; 1996.
2- Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 2009;360(5):491-499.
3- Pattni N, Arzola C, Malavade A, et al. Challenging authority and speaking up in the operating room environment: a narrative synthesis. Br J Anaesth. 2019;122(2):233-244.
4- Cabarrot P, Terroba C, De Pizzol C, Mentec H, May-Michelangeli L, Lansiaux A. Un second souffle en 2022 pour la check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire ». Risques & Qualité. 2022;19(3):139-148.
5- McElroy C, Skegg E, Mudgway M, et al. Psychological safety and hierarchy in operating room debriefing: reflexive thematic analysis. J Surg Res. 2024;295:567-573.
6- Hollnagel E. Why is work-as-imagined different from work-as-done? In R. L. Wears, E. Hollnagel, & J. Braithwaite (Eds.), Resilient Health Care: The resilience of everyday clinical work Vol. 2. CR Press; 2015. pp. 249-264.