Le Centre Hospitalier Universitaire de Nice s'est investi dès 1999 dans la gestion des risques avec la création d'une Coordination des vigilances sanitaires et de la gestion des risques (CVSGDR) regroupant les vigilances réglementées ainsi que l'anesthésiovigilance et la vigilance des pratiques infirmières. La cellule de vigilance des pratiques infirmières a ainsi élaboré un système de surveillance et de gestion des risques liés à l'exercice des pratiques professionnelles, à leur organisation, à leur gestion et aux dispositifs mis en place (procédures, protocoles, modes opératoires). Le signalement d'un incident transfusionnel, de grade 0 (erreur d'attribution dans un secteur de soins critiques) a conduit l'équipe de la CVSGDR à utiliser la méthode ALARM pour analyser cet événement iatrogène afin de déterminer les causes racines et proposer des actions correctives. Cette méthode d'analyse systémique permet de mieux comprendre les causes des accidents en mettant davantage l'accent sur les facteurs « environnementaux » que sur les individus « coupables » d'erreurs. L'analyse de l'accident transfusionnel, menée en collaboration étroite avec l'équipe médicosoignante, a permis d'identifier trois défauts de soins majeurs pour lesquels ont été retrouvées 18 erreurs systémiques. Des recommandations relatives à l'organisation et aux procédures pour la pratique transfusionnelle ont été élaborées. Elles ont fait l'objet de réunions d'information auprès des membres de l'équipe et d'une diffusion individualisée. Les mesures correctives ont été évaluées six mois après leur mise en œuvre par l'encadrement soignant et les résultats transmis à la CVSGDR.