Alors que les pratiques de retour d’expérience (Rex) copiées de l’industrie se multiplient dans les établissements de soins de santé, de nombreux chercheurs aujourd’hui mettent en doute leur efficacité pour améliorer la sécurité du patient. Cet article fournit une explication possible à cette limite en mettant en lumière comment une démarche de Rex conduite sur le modèle industriel traditionnel se borne à constater et expliquer les écarts et ne permet pas de changer les pratiques de travail. En s’appuyant sur la pratique des revues de mortalité-morbidité bien connues des médecins, un autre modèle de retour d’expérience est proposé, de type bottom up, c’est-à-dire initié et organisé par les soignants eux-mêmes au niveau local. L’article présente la démarche à partir d’expériences menées en collaboration avec trois hôpitaux. Il en décrit les spécificités par rapport à d’autres démarches bottom up de type Crex (Comités de retour d’expérience) et montre comment la clé du changement des pratiques de travail réside non pas tant dans l’analyse systématique de tous les événements indésirables ou dans l’analyse « objective » de la causalité des faits, mais dans le partage d’expériences et l’élaboration par le collectif de travail d’un sens partagé à l’origine d’une action commune.