La déclaration et l’analyse des causes des événements indésirables (EI) associés aux soins sont un pilier structurant de la démarche qualité d’un établissement de santé. Depuis 2016, un décret impose aux professionnels de systématiser la déclaration des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) et permet de disposer, à l’échelle nationale, d’une évaluation annuelle en décrivant les circonstances, les conséquences et les facteurs contributifs. Aucun bilan pluriannuel relatif à cette démarche dans un centre hospitalier universitaire (CHU) n’a été, à notre connaissance, publié jusqu’à ce jour. C’est l’objet de cette étude conduite au CHU de Rennes. Pendant la période 2019-2023, 129 EIGS ont été déclarés par l’établissement, dont 121 ont bénéficié d’une analyse approfondie, saisie sur la plateforme nationale. La majorité est préalablement signalée via le système « EI » interne et la démarche est accompagnée par une équipe dédiée à la coordination de la gestion des risques. Un certain nombre de cas s’inscrivent dans des parcours complexes. Dans 72,9% des cas, ces événements ont pour conséquences le décès du patient et dans près de 90% des cas, l’analyse des causes identifie des facteurs contributifs organisationnels multiples, ce qui permet de définir des plans d’action adaptés. L’accompagnement du patient ou de son entourage comme des équipes fait partie de la démarche. Celle-ci, soutenue par la gouvernance, contribue à la culture de sécurité des professionnels. L’impact des actions ainsi définies et mises en œuvre pour améliorer la sécurité des patients reste à évaluer.
Reporting and analyzing adverse events related to healthcare are key components of a hospital’s quality management system. Since 2016, a French decree has required healthcare professionals to systematically report serious adverse events care related, and provides a national annual assessment, describing their circumstances, consequences and contributory factors. To our knowledge, no multi-year review of this process in a university hospital (CHU) has been published to date. This study, conducted at Rennes University Hospital, addresses this gap. Between 2019 and 2023, 129 serious adverse events were reported by the institution, 121 of which underwent an in-depth root cause analysis recorded on the national reporting platform. Most events were initially detected through the internal incident reporting system, and the overall process was supported by a dedicated risk management coordination team. A number of cases involved complex care pathways. In 60% of cases, these events resulted in the patient’s death, and in nearly 90% of cases, the root cause analysis identified multiple organizational contributory factors, allowing the development of appropriate action plans. Support for patients or their relatives, as well as for the care teams, was an integral part of this process. Supported by institutional governance, this approach contributes to strengthening the safety culture among healthcare professionals. The impact of the resulting actions implemented to improve patient safety remains to be assessed.
Historique : Reçu 28 août 2025 – Accepté 24 octobre 2025 – Publié 11 décembre 2025.
Levivier J, Penhöet B, Rouet S, Gallien Y, Veillard D. Signalement et analyse des événements indésirables graves associés aux soins : expérience d’un centre hospitalier universitaire. Risques & Qualité. 2025;22(4):223-232. Doi : 10.25329/rq_xxii_4_veillard.