Introduction
Le cathétérisme veineux périphérique est un acte de soin réalisé très fréquemment dans les établissements de santé. Il est estimé que 30% à 80% des patients y sont exposés durant leur hospitalisation [1,2]. Lors de l’enquête nationale de prévalence des infections associées aux soins de 2017, sur 80 998 patients hospitalisés un jour donné, 19 217 d’entre eux, soit 24%, étaient porteurs d’un cathéter veineux périphérique (CVP) [3]. Si le CVP peut servir sur le plan thérapeutique (administration de médicaments, expansion volémique, hydratation, transfusion…) et diagnostique (injection de produit de contraste pour un scanner…), on estime que près de 30% des CVP sont posés sans indication pertinente [4]. Trop souvent banalisé et considéré comme n’étant pas nocif pour le patient, le CVP est associé à un taux élevé d’événements indésirables. Près de 15% des patients qui en bénéficient développent une complication mécanique, thrombotique ou infectieuse. Selon certaines études, ce taux peut atteindre 36% [5]. La criticité est réelle mais très
souvent sous-estimée du fait d’une évaluation du rapport bénéfices/risques fréquemment négligée ne prenant pas en compte les possibilités d’un traitement aussi efficace par une voie d’administration moins risquée. Cette sous-évaluation du risque limite aussi les efforts de surveillance et de prévention [6,7].
Épidémiologie des complications
Incidence
L’incidence des complications liées au CVP varie entre 22% et 52% selon les études [1,8,9]. Parmi ces complications, on distingue la déconnexion ou l’ablation accidentelle du cathéter, son obstruction, l’extravasation avec infiltration des tissus environnants, l’hématome, la douleur, la phlébite, les infections locales ou disséminées ainsi que les embolies [1]. La blessure vasculaire est fréquente et bénigne et se traduit par un hématome au point de ponction. La perfusion extra-veineuse, immédiatement après la ponction ou retardée, se traduit par un œdème localisé voire une nécrose sous-cutanée si le liquide perfusé est cytotoxique.
Si l’on peut aisément admettre que la complication la plus fréquente devrait être la douleur isolée [1], force est de reconnaître que rares sont les études qui s’y sont intéressées. En revanche, de nombreux travaux ont révélé une prédominance de la phlébite pouvant atteindre 79% dans les études anciennes [1,10,11,12,13,14,15]. L’hétérogénéité des critères de diagnostic rend difficilement interprétables les données épidémiologiques des thrombophlébites et la mesure exacte de leur fréquence [1,10]. Maki et al. [12] ont étudié 1 054 CVP, mis en place sur 714 patients. L’incidence rapportée dans cette étude atteint 42%, alors que ce taux n’est que de 5,3% dans une étude multicentrique menée en chirurgie sur 2 934 cathéters après l’implémentation d’un protocole de soins de CVP [13]. Dans une autre étude, l’incidence des phlébites a été évaluée à 7% chez 3 283 patients (5 907 CVP) [14]. La fréquence des autres complications varie également selon les études. Hormis la phlébite à 17,60%, Ghali et al. rapportent, la douleur à 7,60% et les extravasations de liquide ou de sang à 3,92% [1]. Dans l’étude réalisée par Meunier et al. [8], les complications étaient la phlébite (20,1%), l’hématome (17,7%) et la fuite de liquide et de sang (13,1%). La complication mécanique la plus identifiée était l’obstruction ou l’occlusion (12,4%). Une méta-analyse récente, portant sur 103 études et 76 977 cathéters, constate que, parmi les complications non infectieuses, la phlébite est la plus fréquente (23,8%), suivie par les infiltrations ou extravasations (13,7%), les obstructions (thromboses) 8,0%, les fuites 7,3%, la douleur 6,4% et les ablations accidentelles 6,0% [16].
Facteurs de risques
Une analyse de sous-groupes montre que les infiltrations ou extravasations sont plus fréquentes lorsque le CVP est posé aux urgences (25,2%). L’administration d’antibiotiques serait un facteur de risque d’obstruction et de phlébite [5]. Les principaux facteurs de risque de thrombophlébite sur veine périphérique sont la durée d’insertion, le matériel utilisé (téflon), la taille du cathéter (élevée), les caractéristiques des solutés perfusés et les infections de cathéters. Par ailleurs, la présence d’un CVP augmente le risque d’infection par un facteur de 2,87 selon la dernière enquête de prévalence [17]. Il existe ainsi un continuum entre les thrombophlébites sur CVP et les infections documentées, cellulites, abcès locaux ou bactériémies sur CVP. Ces différents événements sont le plus souvent agrégés dans les études donc difficilement analysables séparément.
Infections et bactériémies
Pour Ghali et al [1], la fréquence des infections était de 11,4% (locale et générale), dépassant ainsi le taux de 3% de l’étude de Webster et al. [18]. Dans un travail rétrospectif bicentrique, Lee et al. ont inclus 46 épisodes d’infections cutanées à point de départ d’un CVP [19]. L’incidence varie, selon le centre, de 0,05 à 0,1 pour 1 000 jours d’hospitalisation. La morbidité associée était importante puisque, parmi ces 46 cas, six étaient accompagnés d’une bactériémie, et un débridement chirurgical était nécessaire chez six autres patients. Les bactériémies sur CVP sont rares [15,20]. Leur densité d’incidence est estimée entre 0,2 et 0,7 pour 1 000 jours de cathétérisme [15,20], ou entre 0,08% et 0,20% des dispositifs [2]. Dans une récente revue de la littérature, le risque de bactériémie sur CVP a été estimé à 0,18% de 85 063 CVP [21]. C’est un chiffre proche (0,19%) de ce qui avait été rapporté dans l’enquête du réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales (Raisin) en 2012, où les bactériémies sur CVP représentaient 20% de toutes les bactériémies liées aux cathéters [22]. La moitié des bactériémies sur CVP sont associées à une thrombophlébite. La présence de cette dernière multiplie le risque de bactériémie par un facteur 20 (3,7% de septicémies en cas de thrombophlébite, 0,2% en leur absence) [1]. Enfin, le risque de décès est multiplié par 5, passant de 0,7% chez les patients sans complication à 3,6% chez les patients présentant des complications [20].
Conséquences du mésusage du cathéter veineux périphérique
Une fois posé, le CVP nécessite l’entretien de sa perméabilité par une perfusion continue de solutés. Ceux-ci sont à l’origine de complications, notamment par surcharge volémique, chez près de 20% des patients perfusés [23]. La pertinence de ces perfusions questionne également puisque près de 60% de celles-ci paraissent inadaptées, occasionnant une surcharge hydrique moyenne de 300 ml (au-delà des besoins) et un surcoût de 4,60 € par patient [23,24]. Dans l’étude de Sneyers et al., la majorité des prescriptions étaient pour des indications non cliniques avec 61,2% des perfusions pour permettre l’administration de médicaments injectables, 22,1% pour assurer la perméabilité, 9,7% pour le maintien du CVP et seulement 7,1% des cas pour l’hydratation ou la réanimation [24]. La rédaction de protocoles permet d’améliorer, significativement (19,2% versus 61,2%), la pertinence des perfusions dans les services d’urgences, laissant augurer d’une belle marge de progression dans les pratiques [25]. Nous pouvons rapprocher de ces complications, indirectement liées au CVP, les erreurs médicamenteuses pouvant survenir lors de l’administration des médicaments injectables, laquelle comporte un risque plus important d’erreur tant ils sont parfois complexes à préparer et à administrer [26,27]. Ce risque a été estimé à 101 erreurs pour 1 000 administrations [27]. Les erreurs peuvent concerner, avec une fréquence variable selon les études, le nom du médicament, la dose à administrer, le soluté de dilution, la concentration de la préparation, la vitesse d’administration, ou encore l’asepsie lors de la préparation et de l’administration [26]. En France, cette étape de l’administration est la plus concernée, majoritairement par l’erreur de dose qui représente 44% de l’ensemble des erreurs médicamenteuses déclarées et 58% des erreurs déclarées en 2022 [28]. Cette même année, les erreurs de dose ont concerné 83 patients, entraînant 53 décès et un pronostic vital engagé pour 24 personnes [29]. Nous pouvons déduire de ces données que la voie veineuse est pourvoyeuse de nombreux événements indésirables graves et qu’elle nécessite une vigilance plus soutenue lors de la prescription, de la préparation et de l’administration. Évaluer la pertinence de la forme injectable et réduire la durée et le recours au CVP ne pourrait donc qu’être bénéfique pour le patient et l’institution.
Facteurs de risque de complication
des cathéters veineux périphériques
Les facteurs de risque de survenue de complication liée au CVP sont maintenant bien établis [15]. Leur connaissance a permis la publication de recommandations tant françaises qu’internationales [3,15,30]. Ces facteurs de risque rendent compte de l’hétérogénéité des pratiques et des difficultés pour le contrôle de chacune d’entre elles [15].
Facteurs liés au cathéter veineux périphérique
Les matériaux composant le CVP ont évolué au cours des dernières décennies et certains sont moins pourvoyeurs de phlébites. Les recommandations portent donc sur les CVP en polyuréthane ou polymères fluorés afin de diminuer le risque infectieux [15]. La durée de cathétérisme est également un facteur important de la survenue des complications [15]. De nombreuses données de la littérature vont dans ce sens. Curran et al. décrivent, dans une étude prospective recensant 2 934 CVP, une hausse significative de l’incidence des phlébites quand la durée de cathétérisme s’allonge [13]. Ce surrisque est de 1,3 pour chaque jour de cathétérisme jusqu’à 5 jours. Une étude multicentrique allemande portant sur 1 582 patients et 2 495 CVP montre une augmentation quasi linéaire du risque de thrombophlébite sur CVP au cours du temps [31]. Ce risque a été chiffré entre 10% et 15% par jour de cathétérisme [31].
Facteurs liés aux traitements administrés
Certains solutés sont connus pour leur potentiel d’irritation locale : les solutés hypertoniques (produits de contraste iodés, sérum glucosé à 30%, chlorure de potassium…), certains antibiotiques et antifongiques (amphotéricine B, vancomycine…), les solutions acides, certaines chimiothérapies [15]. La nutrition parentérale et les solutés lipidiques ont été décrits comme facteurs de risque d’infection des tissus mous [19]. De façon surprenante, malgré la diminution du nombre des manipulations, l’utilisation d’une pompe à perfusion continue a été associée à une majoration du risque infectieux lié aux CVP [15]. La dissémination sous pression de la colonisation bactérienne de la lumière du CVP est l’une des hypothèses avancées [15].
Facteurs liés au patient
Certains facteurs de risque sont difficilement modifiables : le sexe féminin, l’admission pour un motif neurologique ou neurochirurgical et un mauvais état veineux périphérique sont associés à un excès de complications [15]. Le site de pose est un facteur de risque reconnu d’infection assez aisément contrôlable. La perfusion à un membre inférieur apporte un risque d’infection supplémentaire des parties molles [15,32]. Aux membres supérieurs, les sites articulaires et les poignets doivent être évités car ils sont associés à un surrisque d’obstruction ou de colonisation [15,32].
Facteurs liés aux soins
L’expertise de l’opérateur lors de la pose diminue le risque de complication infectieuse du CVP [15,32]. Une hygiène rigoureuse des mains de l’opérateur pour la pose du CVP, avant et après réfection du pansement, est importante pour la prévention des infections de CVP [3,15,30,32]. L’éducation et la sensibilisation des personnels, avec la mise en place d’un protocole de surveillance, ont montré leur efficacité pour la réduction du taux de phlébites sur CVP [13,15,32]. La mise en place de protocoles est un facteur indépendant de diminution de la fréquence des infections locales et est recommandée par les sociétés savantes [3,15].
Mesures de prévention
La pose d’un CVP est donc un geste potentiellement pourvoyeur de complications pouvant être désastreuses pour le patient. Il est primordial de ne pas « banaliser » ce cathéter et de prendre conscience des risques qui lui sont inhérents. De nombreuses recommandations simples peuvent être formulées depuis les indications de la pose du CVP à son retrait [3,15,30,32].
Indications
Une bonne prise en charge soignante n’implique pas obligatoirement la pose d’un CVP. De nombreux médicaments ont une biodisponibilité, donc une efficacité, équivalente. Ainsi, le CVP ne doit être posé que sur prescription médicale et jamais par anticipation, pour « avancer » les collègues par exemple. Cette indication doit être questionnée tous les jours. Un CVP non utilisé doit être retiré immédiatement. Il faut aussi garder à l’esprit que les solutés hyperosmolaires ou trop acides ou trop alcalins sont irritants pour l’endothélium vasculaire et peuvent être à l’origine de lésions favorables à la constitution de la thrombophlébite [33]. Le CVP doit être strictement réservé aux solutés dont le pH est compris entre 5 et 9, aux médicaments dont l’osmolarité est inférieure à 600 mOsm/L et à la nutrition parentérale périphérique (osmolarité <800 mOsm/L) de courte durée [32]. Tout autre produit doit mener à considérer d’autres modalités de perfusion.
Pose du cathéter veineux périphérique
La pose d’un CVP nécessite une préparation minutieuse et des compétences techniques certaines pour limiter le risque de complication. L’obtention du consentement du patient, la préparation du matériel et l’asepsie rigoureuse, après vérification de la conformité de la prescription, rendent compte du travail préalable à la pose. Le site d’insertion joue un rôle majeur dans la survenue et la fréquence des complications [32]. Le CVP doit, de préférence, être inséré dans les veines de l’avant-bras ou du bras supérieur et non dans les zones de flexion telles que la main, le poignet ou le coude, où le risque de déplacement du cathéter est majeur [32,34]. De même, il faut éviter, sauf urgence, l’insertion dans la veine jugulaire externe ou dans le réseau vasculaire du membre inférieur, où le risque thrombotique est majeur [32]. Les CVP posés dans ces sites doivent être retirés dans les 24 heures suivantes [32]. Il faut, également, adapter le diamètre du CVP à celui de la veine d’insertion. Un diamètre trop gros pourrait occasionner des lésions vasculaires plus importantes, entraver les conditions de circulation sanguine, et ainsi favoriser la thrombophlébite. La maîtrise des pratiques de pose et d’utilisation des CVP, ainsi que le respect des protocoles en usage, notamment pour les précautions d’hygiène, sont fondamentaux. La friction des mains avec une solution hydro-alcoolique et le port des gants sont indispensables lors de la pose. Une fois la désinfection réalisée, les gants ne doivent plus être en contact avec le site de ponction [32]. Si le CVP a été posé dans le cadre d’une prise en charge urgente, son ablation ou son remplacement doivent être considérés dans les 24 à 48 heures suivantes [32]. Parfois, l’accès au réseau veineux superficiel est difficile et l’on est amené à s’aider d’un appareil à technologie infrarouge ou d’un échographe. Si le premier semble pertinent chez l’enfant et le nouveau-né, l’expérience est moins convaincante chez le patient adulte [35]. En effet, la technologie à infrarouge ne permet que la visualisation des veines superficielles situées à moins de 7 mm de profondeur et ne semble pas faciliter la ponction et la canulation de la veine. L’utilisation de l’échographe, en revanche, permet l’accès à un réseau veineux plus profond avec un succès approchant 100% des tentatives, et peut être déléguée à des soignants [32,36]. Dans toutes ces situations, l’entraînement (simulation) et l’exercice régulier des soignants semblent être la clé du succès [32,36]. Le recours à une unité d’accès vasculaire apporte l’expertise nécessaire mais n’est pas réalisable dans tous les établissements. Enfin, le site d’insertion doit être recouvert d’un pansement transparent et demeurer toujours visible afin d’en faciliter la surveillance.
Surveillance
L’implémentation d’un protocole de surveillance est capitale pour la réduction des complications liées au CVP. Une étude récente a ainsi montré que 84% des patients non surveillés perdaient leur CVP (ablation accidentelle) en cours de séjour [6]. L’apparition de signes locaux et généraux doit être recherchée et tracée plusieurs fois par jour. Une inspection régulière (à chaque soin au patient, chaque relève soignante…) du site de ponction est impérative. Associer le patient à son soin, c’est poser une barrière de sécurité supplémentaire. Il est informé de l’indication et des risques associés à la pose et à l’utilisation d’un CVP. Il faut l’inviter à alerter les soignants sur la présence de signes infectieux. Une désinfection des connecteurs, une purge régulière (flush) au sérum physiologique, la vérification des incompatibilités entre médicaments ainsi que le changement de la ligne de nutrition parentérale toutes les 24 heures et après chaque transfusion sont des facteurs de prévention importants dans la lutte contre l’occlusion et l’infection des voies [3,32]. Si l’intérêt de certaines stratégies de prévention (bundles, protocoles) a été suggéré, des études récentes peinent à démontrer leur efficacité pour la réduction de l’incidence et de la morbi-mortalité des complications liées aux CVP, particulièrement dans la population gériatrique [37,38]. Cependant, la variété des protocoles rend la comparaison difficile entre les études et il ne faudra pas tout réfuter car certaines mesures, bien appliquées, demeurent efficaces [3,30,32].
Retrait du cathéter veineux périphérique
Le maintien inapproprié du CVP est une source reconnue de complications faisant que son retrait, dès qu’il n’est plus nécessaire, demeure le meilleur moyen de prévention de ces événements indésirables [39]. Nous répondons ainsi aux préconisations et recommandations de sociétés savantes pour une exigence médicale de qualité et de sécurité des soins. Il s’agit de protéger le patient des conséquences, parfois désastreuses, d’une intervention inutile ou excessive. Il faut ainsi veiller à interroger, quotidiennement, les indications du retrait : le traitement intraveineux n’est plus nécessaire, ou sa durée a été prolongée (auquel cas, il faut changer la modalité de perfusion), le CVP a été posé en urgence, une complication est apparue ou le patient refuse le maintien du CVP [32]. Dans tous les cas, le maintien du CVP ne doit pas excéder sept jours.
Conclusion
Le cathétérisme veineux périphérique est un acte de soin très fréquent en établissement de santé. Cependant, près d’un tiers des cathéters sont posés sans indication pertinente. Trop souvent banalisé et considéré comme n’étant pas nocif pour le patient, le CVP est pourtant associé à un taux de complications pouvant atteindre les 36% dans certaines études. L’administration de médicaments injectables comporte également un risque plus important d’erreur tant ils sont parfois complexes à préparer et à administrer. Par ailleurs, la gestion du cathéter et les prescriptions afférentes sont source d’une surcharge de travail importante pour l’infirmier, particulièrement lorsque son maintien n’est pas pertinent. Cette surcharge peut, par elle-même, occasionner d’autres événements indésirables pour le patient. Diminuer l’occurrence de ces complications relève plus d’une stratégie que d’actions isolées. C’est tout le processus allant de l’indication au retrait qui devra être interrogé à la lumière des recommandations des sociétés savantes. Les protocoles, ou bundles, devront inclure les indications de pose et de retrait, les mesures d’hygiène lors de la pose mais aussi lors de l’entretien du CVP, une surveillance attentive impliquant le patient, et l’entraînement régulier des soignants aux différentes modalités de pose. Au-delà de la réduction des risques pour le patient, réduire le recours au CVP entre dans le cadre d’une démarche d’écoconception des soins qui pourrait contribuer à de substantielles économies pour l’établissement et à une meilleure qualité de vie au travail pour le soignant.