Les freins à la déclaration des événements indésirables

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Résumé

Introduction. La surveillance des événements indésirables (EI) est un moyen efficace de prévention et de contrôle. La plupart des systèmes de surveillance des EI sont basés sur la déclaration des événements par les acteurs des soins. L'analyse des causes des EI par les équipes de soins fait partie du processus d'amélioration des pratiques professionnelles. En France, les EI sont insuffisamment déclarés. Cette revue bibliographique avait pour objectif d'identifier les causes de non-déclaration des EI et les méthodes utilisées pour les identifier. Méthode et résultats. La recherche bibliographique a été faite sur la base électronique PubMed, selon les mots-clés : "incident reporting", "adverse incident reporting"et "medical error". Trois types d'études ont été retrouvées : les enquêtes par questionnaire, les entretiens semi-dirigés et les focus group. Les causes de non-déclaration ont pu être identifiées selon quatre axes : peur de la sanction, méconnaissance du système de déclaration de l'établissement, intérêt de la déclaration des EI non perçu dû surtout à un manque de rétro-information, et charge de travail trop lourde. Conclusion. La réalisation d'étude des freins à la déclaration des EI est la première étape d'identification et de hiérarchisation des problématiques afin de cibler les mesures d'amélioration de la déclaration.

Mots clés: Erreur médicale - Gestion du risque - Iatrogénie
Keywords: Medical error - Warning - Iatrogenesis

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