Leçons pour la sécurité des soins - La face cachée de l'endoscopie

Résumé

L’analyse d’une panne d’endoscope réalisée dans le cadre de l’Étude nationale sur les événements indésirables graves liés aux soins (ENEIS) en 2004 soulignait l’importance des activités de maintenance des appareils. Dans cet article, nous présentons une situation où l’entretien inadapté d’un endoscope a exposé plusieurs patients à un risque de contamination infectieuse, notamment par les virus de l’hépatite B et C. L’analyse approfondie de cet événement a non seulement rappelé l’importance des activités de maintenance, mais également souligné la nécessaire mise en assurance qualité de certains processus, qu’ils soient externes ou internes à un établissement de santé.