Introduction de la morphine pré-diluée dans un établissement de santé : mise en œuvre d’une analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (Amdec) pour prévenir les risques d’erreur médicamenteuse

Introduction of pre-diluted morphine in a healthcare facility: implementation of a FMEA-type approach to prevent the risk of medication errors

Sophie Girard

Sophie Girard

Service pharmacie – Hôpital Édouard-Herriot – Groupement hospitalier centre – Hospices Civils de Lyon (HCL) – 5, place d’Arsonval – 69003 Lyon – France Autres articles de l'auteur dans Risques et qualité Articles dans PubMeb
Catherine Stamm

Catherine Stamm

Système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient – HCL – Lyon – France Autres articles de l'auteur dans Risques et qualité Articles dans PubMeb
Karine Verne

Karine Verne

Infirmière anesthésiste diplômée d’État – Hôpital Édouard-Herriot – Groupement hospitalier centre – HCL – Lyon – France Autres articles de l'auteur dans Risques et qualité Articles dans PubMeb
Christine Pivot

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Service pharmacie – Hôpital Édouard-Herriot – Groupement hospitalier centre – HCL – Lyon – France Autres articles de l'auteur dans Risques et qualité Articles dans PubMeb
Carole Paillet

Carole Paillet

Service pharmacie – Hôpital Édouard-Herriot – Groupement hospitalier centre | Système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient | Infirmière anesthésiste diplômée d’État – Hôpital Édouard-Herriot – Groupement hospitalier centre | Vice-présidente médicament – Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles

HCL – Lyon – France
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Introduction de la morphine pré-diluée dans un établissement de santé : mise en œuvre d’une analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (Amdec) pour prévenir les risques d’erreur médicamenteuse

Figures

Résumé

Contexte. Suite à une concertation multidisciplinaire sur l’utilisation de la morphine injectable au sein des services de soins critiques, des blocs opératoires et des salles de réveil, il a été décidé de retirer la forme de concentration de 10 mg/ml par ampoule d’1 ml et de la remplacer par une présentation pré-diluée de concentration 1 mg/ml, par ampoule de 10 ml. Objectif. Afin de limiter la survenue d’erreurs médicamenteuses lors de ce changement, la conduite d’une analyse de risques a priori de type Amdec (analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité) associant les professionnels concernés a été proposée. Matériel et méthode. Deux réunions pluridisciplinaires à 15 jours d’intervalle, animées par un binôme pharmaceutique en visioconférence, ont permis de conduire l’analyse. Résultats. Après étude de l’ensemble du processus qui a permis d’identifier 6 étapes découpées en 24 tâches, l’analyse de risque a décelé 50 défaillances possibles. La criticité des tâches a été évaluée de 2 à 18 (moyenne à 8). Les actions préventives identifiées ont été regroupées en 6 axes : rétroplanning des étapes, check-list pharmacie, identification optimale et conforme du stock de médicaments dans le coffre à stupéfiants, définition des missions et désignation du référent soignant pour le déploiement dans chaque unité de soins, création des supports de communication, et contact avec les services utilisant de la morphine par voie sous-cutanée afin de s’assurer de ne pas introduire un nouveau risque d’erreurs. Conclusion. Grâce à la pluridisciplinarité des participants, l’Amdec permet une identification détaillée des risques et d’introduire cette nouvelle présentation de manière maîtrisée.

Mots clés: Erreur de dosage - Gestion de crise - Action coordonnée - Qualité des soins - Méthode AMDEC

Abstract

Context. Following a multidisciplinary consultation on the use of morphine injection in critical care units, operating rooms and recovery rooms, it was decided to withdraw its 10 mg/mL, 1mL concentration form and to replace it with a pre-diluted 1mg/mL, 10mL concentration presentation. Objective of the study. In order to limit the occurrence of medication errors during this change, a risk analysis of the FMECA type (Failure Mode, Effects and Criticality Analysis) involving the professionals concerned was proposed. Material and Methods. Two multidisciplinary meetings 15 days apart, by videoconference, moderated by a pharmaceutical pair, allowed the analysis to be conducted. Results. The risk analysis on the whole process studied allowed to identify 6 steps divided into 24 actions, themselves linked to 50 failures. The criticality of the actions was evaluated from 2 to 18 (average 8). The preventive actions identified were grouped into 6 areas: retroplanning of the steps, pharmacy checklist, optimal and compliant identification of the stock of drugs in the drug box, definition of the missions and designation of the care referent for deployment in each care unit, creation of communication media and contact with the services identified as using subcutaneous morphine in order to ensure that no new risk of error is introduced. Conclusion. The risk analysis, thanks to the pluridisciplinarity of the participants, makes it possible to identify all the risks and to introduce this new presentation in a controlled manner.

Keywords: Dosage error - Crisis management - Coordinated action - Quality of health care [Guideline and recommandations] - AMDEC method

Article

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