Intérêt d’une structure régionale d’appui pour l’analyse approfondie des causes des événements indésirables associés aux soins

Résumé

Contexte. L’objectif de cette étude est d’évaluer la qualité des analyses approfondies des causes accompagnées par une structure régionale d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients, et de la comparer à la qualité des analyses observée au niveau national par la Haute Autorité de santé (HAS). Méthode. L’étude, rétrospective, a permis de comparer les résultats des analyses accompagnées par l’équipe régionale d’appui à la gestion des événements indésirables (Érage) entre début 2017 et fin 2019 à ceux des études réalisées au niveau national sur la même période, issus du rapport annuel d’activités publié par la HAS. Les critères d’évaluation portent principalement sur l’identification des causes immédiates, des causes profondes et des barrières, ainsi que sur le suivi du plan d’action. Résultats. Entre début 2017 et fin 2019, l’Érage a réalisé 80 accompagnements. Lors de l’une de ces analyses, de nombreuses causes profondes ont été retrouvées, plus qu’au niveau national (8,1 en moyenne versus 4,4 ; p<0,0001), la différence portant principalement sur les familles de causes de la grille Alarm autres que celles liées au patient ou aux professionnels. Les solutions proposées étaient elles aussi souvent axées sur des changements au niveau du système (81% des plans d’action avec au moins une action intermédiaire ou forte). Conclusions. Si certains points peuvent être améliorés, l’étude des analyses accompagnées par l’Érage met en évidence leur qualité, favorisée par la présence de personnes extérieures à l’établissement entraînées à la méthodologie d’analyse, et axant l’analyse sur les causes organisationnelles ou environnementales.