Intérêt d’une structure régionale d’appui pour l’analyse approfondie des causes des événements indésirables associés aux soins

Advantages of regional support structures for the root-cause analysis of care-related adverse events

Valentin Daucourt

Valentin Daucourt

Équipe régionale d’appui à la gestion des événements indésirables (Érage) – Réseau qualité des établissements de santé (RéQua) – 26, rue Proudhon – 25000 Besançon – France Autres articles de l'auteur dans Risques et qualité Articles dans PubMeb
Juliette Vabre

Juliette Vabre

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Stéphanie Wicht

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Céline Grisot

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Hélène Thomet

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Catherine Morand

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Angélique Mathy

Angélique Mathy

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Laurence Grangeret

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Christophe Couaillier

Christophe Couaillier

Équipe régionale d’appui à la gestion des événements indésirables (Érage) – Réseau qualité des établissements de santé (RéQua) – 26, rue Proudhon – 25000 Besançon – France Autres articles de l'auteur dans Risques et qualité Articles dans PubMeb
Valentin Daucourt
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Juliette Vabre
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Stéphanie Wicht
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Céline Grisot
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Hélène Thomet
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Catherine Morand
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Angélique Mathy
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Laurence Grangeret
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Christophe Couaillier

Intérêt d’une structure régionale d’appui pour l’analyse approfondie des causes des événements indésirables associés aux soins

Figures

Résumé

Contexte. L’objectif de cette étude est d’évaluer la qualité des analyses approfondies des causes accompagnées par une structure régionale d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients, et de la comparer à la qualité des analyses observée au niveau national par la Haute Autorité de santé (HAS). Méthode. L’étude, rétrospective, a permis de comparer les résultats des analyses accompagnées par l’équipe régionale d’appui à la gestion des événements indésirables (Érage) entre début 2017 et fin 2019 à ceux des études réalisées au niveau national sur la même période, issus du rapport annuel d’activités publié par la HAS. Les critères d’évaluation portent principalement sur l’identification des causes immédiates, des causes profondes et des barrières, ainsi que sur le suivi du plan d’action. Résultats. Entre début 2017 et fin 2019, l’Érage a réalisé 80 accompagnements. Lors de l’une de ces analyses, de nombreuses causes profondes ont été retrouvées, plus qu’au niveau national (8,1 en moyenne versus 4,4 ; p<0,0001), la différence portant principalement sur les familles de causes de la grille Alarm autres que celles liées au patient ou aux professionnels. Les solutions proposées étaient elles aussi souvent axées sur des changements au niveau du système (81% des plans d’action avec au moins une action intermédiaire ou forte). Conclusions. Si certains points peuvent être améliorés, l’étude des analyses accompagnées par l’Érage met en évidence leur qualité, favorisée par la présence de personnes extérieures à l’établissement entraînées à la méthodologie d’analyse, et axant l’analyse sur les causes organisationnelles ou environnementales.

Mots clés: Evènement indésirable - Sécurité du patient - Analyse des signalements - Cause profonde

Abstract

Background. This study aims to assess the quality of root-cause analyses backed by regional entities for the quality of care and patient safety, and compare said quality to that of the analyses observed by the HAS (French Health Authority) at National level. Methods. This retrospective study compared the results of the analyses backed by Érage (French regional team for the management of adverse events) between early 2017 and late 2019 with the outcomes of studies conducted at national level over the same period of time and featuring in the Yearly Activity Report published by the HAS. Evaluation criteria mainly concerned the identification of immediate causes, root causes, and obstacles, as well as the action-plan follow up. Findings. Between early 2017 and the end of 2019, Érage supervised 80 of these analyses. One of them revealed numerous root causes, more than found at national level (8.1 in average versus 4.4; p <0.0001). Discrepancies mainly concerned the families of causes featuring on the “alarm grid” and other than those related to patients or carers. Suggested solutions were also focused on changes at system level (81% of action plans with at least one intermediate or major intervention). Conclusions. If certain points could be improved upon, the study of the analyses backed by Érage highlighted their quality, improved by the presence of outside persons trained to analysis methodology and focusing their analyses on organisational or environmental causes.

Keywords: Other adverse event - Patient safety - Declaration analysis - Root cause

Article

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