Gestion du risque d’erreur lors de la recomposition de l’instrumentation chirurgicale : résultats d’un audit de pratique au sein d’une stérilisation centrale

Résumé

L’activité de recomposition de l’instrumentation chirurgicale est de plus en plus transférée vers le personnel de stérilisation. Cette évolution des pratiques professionnelles conduit à une réorganisation des unités de stérilisation et à une réflexion sur la formation du personnel. La gestion des non-conformités constitue un élément important dans le processus de maîtrise des risques. Un audit de la qualité de la recomposition a été réalisé conjointement avec le personnel de bloc suite à l’émission de fiches d’événements indésirables. Trente-trois conditionnements ont été analysés soit près de 1 479 instruments. Le taux de non-conformité a été de 0,87 %. Le personnel de stérilisation et de bloc opératoire a été impliqué dans ce travail. Le résultat obtenu montre une relative maîtrise de l’étape de recomposition. La traçabilité à l’instrument semble être une piste d’amélioration des pratiques. Ce taux de non-conformité a été intégré comme indicateur à notre tableau de bord du service. Il apparaît comme pertinent dans le suivi de la qualité de notre organisation.