L'approche systémique est désormais l'approche de référence de l'analyse des risques en établissements de santé. Elle aboutit à l'utilisation large de la méthode ALARM décrite par l'équipe de Charles Vincent [1] permettant l'analyse en profondeur des facteurs favorisant la survenue d'événements indésirables par des groupes experts [2,3]. Ces analyses en profondeur permettent de mettre en évidence des causes latentes, mais sous-estiment, voire négligent, les aspects humains de la gestion des risques [4]. En outre, ces approches décrivent assez mal les capacités de récupération des acteurs de première ligne isolés ou, surtout, en équipe [5]. Or, la capacité de récupérer les différentes défaillances contribue largement à la sécurité des patients [6]. Elle tient notamment à l'action managériale permettant de réunir les conditions de détection, d'identification et de mise en œuvre d'un travail coopératif entre les différents acteurs [7].