Au début de l'an 2000, le Québec s'est soucié des problèmes reliés à la sécurité des patients dans ses établissements du réseau de la santé et des services sociaux [1]. Le ministère de la Santé et des services sociaux (MSSS) a alors mis sur pieds une commission chargée d'étudier la question et de lui présenter des recommandations. Celle-ci a produit, en février?2001, un rapport connu sous l'appellation du Rapport Francoeur [2]. Plusieurs recommandations ont été faites et, parmi celles-ci, deux se sont déployées de façon significative : 1) la mise sur pied d'un comité relevant de la section sur la qualité au sein du MSSS : Groupe vigilance pour la sécurité des soins (GVSS) [3] ; 2) l'adoption d'une loi obligeant la mise en place, dans chaque établissement du réseau, d'une approche de gestion intégrée des risques afin d'exercer un meilleur contrôle — de prévention ou de correction — sur les accidents ou incidents [4] pour une meilleure sécurité des patients. Puisque cette loi est devenue une partie intégrante de la Loi sur les services de santé et les services sociaux [5], il faut noter que tous les passages pertinents de la loi doivent être pris en compte puisqu'ils peuvent, à l'occasion, trouver application pour exécuter ou interpréter une situation ou un comportement.