Les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) survenant au bloc opératoire ont des conséquences pour les patients mais également pour les professionnels impliqués. Dans ces situations critiques, le débriefing immédiat constitue un temps d’échange structuré permettant aux équipes de revenir rapidement sur l’événement vécu, de partager les informations essentielles et de verbaliser les émotions ressenties. Plusieurs sociétés savantes et recommandations professionnelles, notamment en anesthésie et réanimation, encouragent aujourd’hui sa mise en œuvre après un événement critique. Pourtant, cette pratique demeure encore peu formalisée dans les blocs opératoires. À partir d’une revue de la littérature et d’une enquête qualitative menée auprès d’infirmiers anesthésistes diplômés d’État (Iade), cette lettre souligne l’intérêt du débriefing immédiat pour la prise en charge des soignants « secondes victimes », le soutien des équipes et le développement d’une culture de sécurité. Nos observations montrent que des échanges existent fréquemment après un EIGS, mais qu’ils restent le plus souvent informels, centrés sur l’analyse factuelle de l’événement, et rarement orientés vers la prise en compte du vécu émotionnel des professionnels. Les équipes chirurgicales sont par ailleurs peu associées à ces temps d’échange. Le débriefing immédiat apparaît ainsi comme une pratique reconnue et recommandée, mais encore insuffisamment structurée sur le terrain. Son intégration dans les organisations du bloc opératoire, accompagnée d’une sensibilisation et d’une formation des professionnels, semble aujourd’hui essentielle pour renforcer la sécurité des soins et soutenir les équipes confrontées aux situations critiques.
Serious adverse events associated with healthcare occurring in the operating room have consequences not only for patients, but also for the healthcare professionals involved. In these critical situations, immediate debriefing provides a structured opportunity for teams to review the event promptly, share essential information, and express the emotions experienced. Several professional societies and expert guidelines, particularly in anaesthesia and critical care, now recommend its implementation following a critical event. Nevertheless, this practice remains insufficiently formalised in operating rooms. Based on a review of the literature and a qualitative survey conducted among state-certified nurse anaesthetists, this letter highlights the value of immediate debriefing in supporting healthcare professionals as “second victims”, strengthening team support, and fostering a culture of safety. Our observations show that discussions frequently take place after a serious adverse event, but that they generally remain informal, mainly focused on the factual analysis of the event, and are rarely directed towards addressing the emotional experiences of healthcare professionals. In addition, surgical teams are rarely involved in these debriefing sessions. Immediate debriefing therefore appears to be a recognised and recommended practice that is still insufficiently structured in routine practice. Its integration into operating room organisations, together with greater awareness and training for healthcare professionals, now seems essential to enhance patient safety and to support teams facing critical situations.
Lalot H, Laval M, Joyeux J. Débriefing immédiat après un événement indésirable grave associé aux soins au bloc opératoire : entre recommandations et pratiques. Risques & Qualité. 2026;23(2):106-108.
Historique : Reçu 8 janvier 2026 – Accepté 18 mai 2026 – Publié 30 juin 2026