Comment gérer la fatigue des professionnels de santé ?

La fatigue est une conséquence inévitable des soins de santé qui doivent être assurés vingt-quatre heures sur vingt-quatre en continu, donc aussi la nuit et parfois après une longue période de veille. L’attitude culturelle des soignants « héros », selon laquelle les soins aux patients sont plus importants que le soin de soi, est bien intentionnée mais malavisée. Cela se fait au détriment de leur santé et de celle de leurs patients [1,2]. Les durées de travail des médecins dépassent encore souvent ce que la société considère comme acceptable dans d’autres secteurs à risque [3]. En France, 96% des soignants se déclarent fatigués [4]. Si la perturbation du rythme circadien par le travail posté n’est pas gérée, elle peut entraîner des accidents, des blessures et des maladies chroniques [5,6]. De nombreux travaux ont également fait le lien entre la fatigue des professionnels de santé et les événements indésirables liés aux soins [7]. Or la plupart des professionnels de la santé reçoivent très peu d’informations sur le sommeil et sur son importance pour leur santé et la sécurité des patients [1,8]. Cette revue générale fait le point sur les solutions permettant de mieux gérer les risques liés à la fatigue et a pour objectif d’inciter les professionnels et les établissements de santé à se saisir du sujet.

Recherche documentaire

La recherche documentaire a été faite à partir d’une revue non systématique de la littérature. Elle a été limitée aux publications de langues anglaise et française. La revue de littérature s’est basée, dans la base de données PubMed (National Institutes of Health, Bethesda, MD, États-Unis) et sur Google (Google LLC, Mountain View, CA, États-Unis), sur des recherches portant sur les termes « fatigue », « planning », « work schedule », « work shift », « night shift », « sleep deprivation », « work time », associés aux termes « management », « cause », « consequence », « result », « prevention », « care », « quality », « security », « outcome », « health care organisation », « hospital », « nurse », « physician ». L’outil BibliZap a également été utilisé pour compléter la recherche [9,10].

Définition et causes de la fatigue

La fatigue est un état physiologique de réduction des capacités mentales ou physiques qui peut apparaître à la suite d’un manque de sommeil ou d’une période d’éveil prolongée, d’une perturbation du rythme circadien ou d’une augmentation de la charge de travail [8,11-16]. À l’ère industrielle moderne, le manque de sommeil est fréquent, lié à l’individu (hygiène de vie et particulièrement de sommeil, utilisation de médias électroniques à l’heure du coucher, état de santé), au contexte sociétal (foyer, famille, environnement de sommeil, quartier, statut socio-économique), mais aussi au travail [8]. Le secteur hospitalier, en particulier, expose le personnel à de nombreuses contraintes : charge de travail (peu ou pas modulable du fait du manque de personnel), intensité temporelle (durée de travail longue, dépassement horaire, conciliation vie professionnelle-vie familiale), contraintes horaires (horaires atypiques, travail le samedi, le dimanche, les jours fériés, de nuit, changements d’horaires). Ces conditions vont à l’encontre du besoin de repos du corps et peuvent entraîner une fatigue au travail [13,17]. S’ajoutent à cela des contraintes physiques (station debout prolongée, déplacements à pied longs et fréquents, portage et déplacement d’objets lourds ou de patients), des exigences émotionnelles liées à la proximité quotidienne avec la maladie, les souffrances et la mort, et d’éventuelles violences verbales ou physiques de la part des patients ou des accompagnants [18,19], voire des collègues ou de l’encadrement. Dans une étude, 57,4% des anesthésistes français dormaient moins de six heures par nuit [20]. Les horaires variables sont associés à des niveaux de fatigue plus élevés [21], à des baisses importantes de vigilance et de performance et à plus d’incidents et d’accidents sur le lieu de travail [8]. L’impact des horaires variables est dû en partie à la durée de sommeil plus courte et au désalignement circadien [13,22,23,24,25]. Travailler le dimanche affecte également le sommeil. En effet, la valeur récupératrice du dimanche est différente de celle d’un autre jour de repos. La qualité du repos n’est pas la même un jour en semaine : plus de bruit, activités familiales à assurer [22]. Les quarts de travail prolongés, notamment les quarts en douze heures plutôt qu’en huit heures, sont associés à plus de fatigue et de somnolence et à une diminution de la vigilance et des performances [7,8,15,17,22,24,26]. Le travail de nuit s’accompagne à la fois d’une désynchronisation circadienne et d’une restriction du temps de sommeil, ce qui aboutit à un déficit chronique de sommeil (réduction d’une à deux heures de sommeil par jour). Le sommeil diurne est de moins bonne qualité (endormissement difficile, sommeil plus court, morcelé, perturbé par des éléments extérieurs comme le bruit par exemple) donc moins réparateur que le sommeil nocturne, les fonctions de vigilance et de performances cognitives peuvent donc être négativement affectées [15,22]. Le travail de nuit double le risque de fatigue par rapport au travail du matin [15]. Sur le long terme, les infirmières travaillant la nuit en poste fixe accumulent une fatigue qui provoque une somnolence souvent impérieuse entre quatre et cinq heures du matin [27]. La dette de sommeil résulte également des quarts de matin qui commencent très tôt et des situations de garde ou d’astreinte qui prédisposent à un sommeil de mauvaise qualité [24,25].

Conséquences de la fatigue

Le manque de sommeil et la fatigue diminuent les performances en général. Rester éveillé plus de seize à vingt-quatre heures consécutives dégrade considérablement les performances, même chez les individus résilients, et produit des perturbations égales à celles observées avec les taux d’alcool légalement incompatibles avec la conduite dans de nombreuses juridictions. Les temps de réaction sont allongés, les informations sont traitées plus lentement, les adaptations à une nouvelle situation sont moins rapides et la capacité à prendre des décisions est réduite. L’attention, la vigilance et la mémoire sont altérées. Des décisions plus risquées sont prises et, surtout, la perception de l’ampleur de la fatigue est également altérée. Les erreurs de soins et de jugement deviennent plus probables, en particulier lorsque se combinent les pulsions homéostatiques et circadiennes pour le sommeil lors du point bas du rythme circadien du corps entre deux et six heures du matin [8,13,23,28,29]. Les personnes fatiguées peuvent souffrir de périodes de sommeil ou de « micro-sommeil » (pertes de conscience intermittentes), qui durent de quelques secondes à quelques minutes, leurs yeux pouvant rester ouverts, au cours desquelles elles restent insensibles aux stimulations externes. Ces épisodes de sommeil sont involontaires, brefs et incontrôlés et peuvent conduire à des erreurs [5,17,25,30,31]. La fatigue augmente le risque d’erreur médicale, qu’elle soit diagnostique ou de traitement, ou qu’elle survienne lors de gestes [5,7,13,16,17,30,31,32]. Les infirmières qui travaillent la nuit commettent un nombre plus élevé d’erreurs de soins que celles qui travaillent le jour [23,26]. Il est désormais recommandé que la fatigue soit considérée et évaluée comme un facteur contributif dans le processus d’analyse des causes profondes des événements indésirables associés aux soins [7,16]. Le travail posté, notamment de nuit, et (ou) la fatigue due au manque de sommeil et à la désynchronisation circadienne ont aussi des répercussions sur la santé des professionnels de santé [5,12,22,25,33,34]. Ils sont associés à un risque accru d’accident du travail [13,22], en particulier de blessure et de piqûre par aiguille [13,23,35]. Dans un manifeste de 2020, l’Organisation mondiale de la santé évoque la fatigue comme un risque pour les personnels soignants [6]. Les accidents sur le trajet vers le lieu de travail et au retour vers le domicile sont un risque bien identifié de la fatigue comme du travail posté, en particulier de nuit [1,13,22,36]. Une enquête réalisée auprès de mille deux cents médecins en formation d’anesthésie ou de réanimation dans quarante et un pays a montré que 37% avaient déjà eu un accident ou un quasi-accident lors de leur trajet après un quart de nuit [37]. La fatigue a aussi des conséquences sur le système de santé. En 2000, à l’occasion d’une enquête de la Fédération hospitalière de France, les directions des ressources humaines interrogées notaient la fatigue des professionnels dans les causes d’intention de départ [19]. La fatigue est une cause d’épuisement professionnel qui affecte le recrutement et la rétention des médecins et des infirmiers [16]. Elle réduit la productivité, altère le moral et accentue l’absentéisme, ce qui augmente les coûts pour l’employeur, tous secteurs d’activité confondus [13,34,38] et dans les hôpitaux en particulier [39].

Gestion et prévention de la fatigue

Réglementation

Dans la plupart des pays développés, des réglementations ont été mises en place pour limiter le temps de travail quotidien et hebdomadaire des travailleurs, en particulier des infirmiers et des médecins [8,40,41]. En France, le décret no 2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l’organisation du travail a transposé la directive européenne de 1993 : le temps de travail hebdomadaire ne peut pas excéder quarante-huit heures au cours d’une période de sept jours. Dans une décision du 22 juin 2022, le Conseil d’État a rappelé que les établissements de santé devaient garantir le respect du plafond de quarante-huit heures de travail par semaine en moyenne, sur quatre mois pour les praticiens et sur trois mois pour les internes, et qu’il était de leur responsabilité de se doter d’un dispositif fiable, objectif et accessible de décompte des heures de travail effectuées par chaque agent [42].

Politique générale

La campagne « Combattre la fatigue ensemble » (Fighting Fatigue Together campaign) de la European Patient Safety Foundation a pour objectifs de réduire, partout en Europe, les impacts négatifs de la fatigue du personnel soignant sur son bien-être et sa sécurité, la sécurité des patients, la qualité des soins et la résilience des systèmes de santé [43]. Comme d’autres facteurs de risque, la fatigue peut être prise en compte dans le cadre de la gestion des risques du service ou de l’établissement [13,14]. Le premier temps de la gestion de la fatigue est de reconnaître l’existence du problème, la dégradation de la sécurité des patients qu’elle peut entraîner, et que ce problème ne concerne pas que les médecins et les infirmiers mais l’ensemble de l’institution hospitalière [44,45,46]. Une première approche au sein de chaque service est de considérer explicitement la fatigue comme un facteur contributif à prendre en compte lors des réunions de morbidité et de mortalité. Il faut également instaurer une culture de la sécurité des soins et encourager l’auto-déclaration de la fatigue, pour favoriser une vigilance partagée au sein de l’équipe et garantir, si possible, la redondance du personnel afin que les collègues souffrant de fatigue puissent se reposer [7,44]. Il est probable que les ministères, les directions hospitalières et les responsables de services soient réticents à prendre en considération la fatigue des professionnels de santé, compte tenu de leur démographie et de leur coût, et que la recherche sur la fatigue rencontre des obstacles humains et institutionnels. Il faut noter aussi que les études sur les méthodes de limitation de la fatigue des professionnels de santé sont de qualité variable [47]. La gestion de la fatigue doit trouver le point d’équilibre entre contraintes démographiques et financières, aménagement du temps de travail, formation des professionnels, multiplication des transmissions entre professionnels, et qualité et sécurité des soins [12]. En effet, pour satisfaire l’impératif d’offre de soins, il vaut mieux un médecin fatigué que pas de médecin du tout [48]. Les patients doivent aussi accepter des reports d’intervention ou des changements d’opérateur dans leur propre intérêt [3]. Il faut encourager la recherche et l’enseignement sur la fatigue des professionnels de santé [44]. Comme le personnel des entreprises à risques, le personnel de santé exerçant lors de périodes de travail prolongées ou nocturnes doit être formé aux risques liés à la fatigue, à l’importance d’une bonne hygiène de sommeil, et à la gestion de la fatigue et de la vigilance [7,8,13,30,34]. Les professionnels de santé occupant un poste de travail nocturne intense et exigeant qui nécessite une capacité à réagir et à prendre des décisions clés rapidement et avec compétence doivent prendre des mesures pour optimiser leur sommeil et leur capacité à travailler la nuit [1].

Programme de gestion des risques liés à la fatigue

Pour gérer la fatigue, les entreprises d’aviation, de transport ferroviaire et routier, les industries à risque et les services de secours ne se contentent pas de limiter la durée de travail, elles ont élaboré des programmes de gestion des risques liés à la fatigue (fatigue risk management system [FRMS]) [13,17,48,49,50,51]. Un FRMS est un processus explicite et complet pour mesurer, atténuer et gérer le risque de fatigue auquel une entreprise est exposée. Il identifie et rassemble toutes les mesures préventives et protectrices qui aident une organisation à contrôler les risques liés à la fatigue. Il doit reposer sur une compréhension globale de la fatigue et, par un cycle répétitif, il conduit à une amélioration continue et à une réduction des risques qui y sont liés [8,13,34,37,52]. De tels programmes se déploient désormais dans le monde de la santé [7,23,25,45,52,53], tel le health, safety and wellbeing management system1 (SMS) au Queensland en Australie [5]. Les mesures qui contribuent à atténuer les risques liés à la fatigue dans les établissements de soins consistent à : évaluer les risques liés à la fatigue ; évaluer les processus et procédures de transmission entre soignants ; inviter le personnel à participer à la conception des horaires de travail ; créer et mettre en œuvre un plan de gestion de la fatigue ; sensibiliser le personnel à l’hygiène du sommeil et aux effets de la fatigue sur la sécurité des patients ; offrir au personnel la possibilité d’exprimer ses préoccupations concernant la fatigue ; encourager le travail d’équipe comme stratégie pour soutenir le personnel affecté à des postes de travail prolongés et pour protéger les patients contre tout préjudice potentiel ; considérer la fatigue comme un facteur potentiellement contributif lors de l’examen de tous les événements indésirables ; évaluer l’environnement prévu pour les pauses avec sieste, si elles sont organisées, pour s’assurer qu’il protège pleinement le sommeil [7].

Organisation du temps de travail

Le travail posté n’est pas seulement une question de sommeil, c’est une question plus complexe d’organisation du travail [13,48]. Afin de minimiser l’incidence de la fatigue, il faut non seulement réduire autant que possible la durée des quarts de travail, mais aussi concevoir l’emploi du temps de travail en tenant compte de principes qui respectent le sommeil et le rythme circadien [30,54]. L’état de santé des professionnels de santé, dont leur état de fatigue, est un des éléments liant l’organisation de leur temps de travail et la sécurité des patients [55]. Le temps libre entre les quarts de travail doit être suffisant pour permettre les déplacements domicile-travail, les repas, l’hygiène personnelle, la vie familiale et le sommeil, et durer si possible au moins dix heures [23]. Le maximum absolu entre le départ et le retour à domicile doit être de quatorze heures [34]. Mais ce « pire scénario », qui est atteint ou dépassé en cas de travail en douze heures, peut entraîner une fatigue excessive s’il se répète et risque de rendre le personnel inapte, par exemple, à conduire après son temps de travail [34]. Le travail selon des horaires non traditionnels, atypiques (tôt le matin, le soir, la nuit), sur une base fixe ou par rotation, affecte négativement les performances cognitives. Il est très difficile de gérer le sommeil (donc la fatigue) dans ces circonstances. Cependant, certaines pratiques permettent de minimiser les conséquences délétères de ces horaires sur les rythmes biologiques et la vie sociale (Encadré I). Le travail devrait être organisé pour se dérouler pendant la journée, au moment où la vigilance et les performances sont optimales [25] et il faudrait réduire le nombre de tâches critiques pour la sécurité prévues pour l’équipe de nuit [56]. La planification des interventions chirurgicales longues doit se faire en début de quart de travail [25]. Au cours des quarts de travail, des mesures supplémentaires d’organisation des tâches permettent de limiter les conséquences de la fatigue, par exemple : commencer le quart de travail par les tâches le plus techniques et programmables ; éviter d’avoir à effectuer des travaux critiques pour la sécurité vers la fin du quart de travail et pendant le point le plus bas de la vigilance circadienne (de trois à cinq heures du matin) ; limiter les activités à risque élevé aux moments où deux personnes ou plus sont présentes ; mettre en œuvre des listes de vérification et des doubles vérifications pour les calculs et les tâches à plus haut risque ; faire des pauses supplémentaires pour aider à réduire la fatigue ; mettre à disposition des hébergements à proximité du lieu de travail pour éviter les longs déplacements ; fournir un transport sûr vers et depuis le lieu de repos [1,13,34,57]. Il est souhaitable de disposer d’une équipe spécifique pour permettre les remplacements et du temps pour la formation, sans faire appel au personnel en repos, même volontaire, en particulier pour les quarts longs (douze heures) qui favorisent la fatigue à court terme et la dette de sommeil à long terme [22,56]. Il faut surveiller les échanges d’emploi du temps entre les agents et les heures supplémentaires, et ne pas accepter les modifications entraînant des cumuls d’heures de travail excessifs [21,56]. La planification du travail doit reconnaître que certaines personnes sont hors-norme, c’est-à-dire soit très résilientes, soit très sensibles à la fatigue, et que cette sensibilité peut être aggravée par le vieillissement. Par conséquent, même lorsque les plans d’emploi collectifs constituent la norme, cette variabilité interindividuelle (chronotype, sexe, âge…) doit être reconnue et si possible prise en compte. Les effets du vieillissement sur le sommeil et la fatigue nécessitent une attention particulière, de même que l’expérience de l’agent ou ses charges domestiques [15,25,33,58]. Des outils d’évaluation du risque de fatigue pour l’organisation des emplois du temps, développés dans l’industrie, sont à l’essai dans le domaine de la santé [59].

Encadré I – Pratiques d’organisation du temps de travail permettant de minimiser les conséquences délétères des horaires de travail atypiques [1,8,15,22,25,56]

• Maximiser la stabilité circadienne
• Optimiser la prévisibilité des emplois du temps, limiter les changements d’horaires non prévus
• Garder la durée de quart la plus courte possible (si possible moins de neuf heures)
• Ajuster la longueur du quart en fonction de la charge physique et mentale des tâches
• Réduire au minimum le nombre de nuits de travail consécutives (si possible pas plus de trois ou quatre, surtout en douze heures)
• Éviter le travail de nuit permanent
• Éviter les prises de poste trop tôt, avant sept heures
• Éviter les fins de poste trop tardives
• Préférer la rotation des postes de travail dans le sens horaire (matin, après-midi, nuit) (sauf pour les personnels de chronotype du matin pour lesquels la rotation antihoraire peut être moins pénalisante)
• Adopter une rotation des horaires tous les deux à trois jours et non hebdomadaire ou bimensuelle, sinon toutes les trois semaines
• Être attentif lors de la conception des horaires de travail posté et de nuit à la conciliation des différentes sphères de vie (au travail et hors travail)
• Impliquer les personnels dans l’élaboration des systèmes de travail posté
• Insérer des pauses appropriées pendant le quart et améliorer les conditions de repos
• Assurer un temps de récupération, notamment avant et après le travail de nuit
• Assurer un temps de repos quotidien suffisant pour permettre aux travailleurs postés de retourner au travail pleinement reposés
• Placer les jours de repos, si possible au moins deux, de préférence après le quart de nuit
• Maximiser le nombre de samedi et dimanche libres
• Assurer le nombre de congés réglementaires et à des périodes acceptables
• Organiser un temps de chevauchement suffisant entre les équipes pour permettre une transmission orale d’informations favorable à la qualité du travail, à la sécurité et à la fiabilité
• Assurer l’équité (des horaires de travail) entre les travailleurs

Durée de travail

La durée optimale de chaque période de travail est l’objet de débats. Il y a une augmentation quasi exponentielle des erreurs en fonction du temps consacré à la tâche. Les postes de travail longs (douze heures) entraînent un doublement du risque par rapport à un poste de huit heures. Le travail des infirmiers et des aides-soignants en douze heures est souvent demandé par ces agents pour réduire le nombre de jours de présence et diminuer la fatigue et le coût liés aux transports. Mais une enquête en France a montré que le travail en douze heures s’accompagnait de plus de retentissement psychologique, plus d’épuisement professionnel et plus de tabagisme et de consommation de café, indépendamment du travail de nuit [60]. L’intervention la plus efficace contre les effets négatifs de la fatigue consiste à réduire la durée de travail globale, le travail de nuit et les horaires de garde. Malgré les problèmes associés aux transmissions entre équipes de soins et à la continuité des soins, il a été démontré une réduction des taux d’erreurs médicales lorsque les gardes de vingt-quatre heures étaient remplacées par des gardes plus courtes. De la même manière, le bien-être des médecins est amélioré [23]. Aux États-Unis, la limitation réglementaire du temps de travail maximal des internes en médecine s’est accompagnée d’une baisse effective du temps de travail, d’une augmentation du temps de sommeil, d’une diminution de la somnolence diurne et nocturne, d’une diminution du nombre d’erreurs médicales constatées, et d’une diminution des symptômes de dépression [61,62,63,64,65]. Cependant, l’ampleur de la fatigue peut dépendre d’aspects tels que l’adéquation des pauses, la nature du travail et l’environnement de travail [13,24]. Il faut prendre en compte l’heure de prise de poste (4 heures ou 7 heures, par exemple, pour le poste du matin), la durée du poste (huit ou douze heures), les effectifs, la possibilité de se reposer, voire de dormir, durant le quart de travail, le sens de rotation (horaire ou antihoraire), le nombre de nuits consécutives et la prévisibilité de l’emploi du temps [15]. Si les premiers programmes visant à lutter contre la fatigue des personnels de santé se sont principalement concentrés sur la réduction des heures travaillées, les recherches actuelles montrent que la restriction des heures de travail ne résoudra pas à elle seule le problème, car elle ne résout pas la perturbation du cycle circadien et le manque de sommeil associés au travail de nuit ou aux périodes de travail prolongées [17]. Il ne faudrait donc envisager la mise en place de postes longs qu’à partir d’une analyse systémique du travail, prenant en compte les autres éléments organisationnels, le contenu du travail et les caractéristiques des personnes concernées [15].

Sens de rotation des emplois du temps

La succession des équipes lors d’un travail posté peut se faire dans le sens horaire ou « rotation en retard de phase » ou « rotation vers l’avant » (matin, après-midi, nuit), ou dans le sens antihoraire ou « rotation en avance de phase » ou « rotation vers l’arrière » (nuit, après-midi, matin) [15]. La rotation dans le sens horaire serait mieux supportée particulièrement chez les salariés vieillissants. Elle réduit la perte de sommeil et la fatigue, car elle suit la périodicité naturelle des rythmes biologiques circadiens du plus grand nombre qui, en moyenne, est de plus de vingt-quatre heures [15,24,34,66]. La rotation dans le sens horaire est donc souvent recommandée dans les hôpitaux [1,21,23,25]. Mais la période endogène circadienne est de moins de vingt-quatre heures pour environ 25% de la population, et ces individus, généralement des couche-tôt et lève-tôt, tolèrent plus facilement des modifications de rotation antihoraires. La notion de chronotype pourrait donc s’avérer un facteur individuel majeur dans la tolérance à l’alternance des horaires, au sens des rotations et à leur fréquence [15]. Il serait donc intéressant de connaître la typologie circadienne des agents lors de l’organisation de leur temps de travail2.

Sommeil

Besoins

On estime le besoin de sommeil à environ huit heures par jour, avec des différences individuelles allant de sept à neuf heures [13,25,52,67]. Les performances sont altérées lorsqu’une personne dort deux heures de moins que nécessaire [67]. Or une enquête menée auprès de 2 483 anesthésistes français a montré que 61,7% dormaient moins de sept heures par nuit, et 57,4% moins de six heures. Les troubles du sommeil et la somnolence diurne étaient plus fréquents lorsque la durée de sommeil était inférieure à sept heures [20]. Le seul remède au manque de sommeil est le sommeil, et il est de la responsabilité de l’employé d’utiliser les opportunités de sommeil pour se reposer, dormir et manger [13]. Il existe des variations individuelles considérables en matière de vulnérabilité au manque de sommeil et les facteurs physiques, psychologiques et sociaux jouent tous un rôle. La capacité à se remettre d’une dette de sommeil donc à faire face au travail de nuit est diminuée avec l’âge, ce qui peut commencer dès l’âge de quarante-cinq à cinquante ans pour certains individus [25,67].

Hygiène de sommeil et sieste diurne à domicile

Pour que les professionnels de santé comprennent l’importance de se prémunir contre la fatigue pour maintenir la sécurité des patients et leur propre santé, il faut les sensibiliser pendant leurs études et lors de leur embauche aux bénéfices d’une bonne hygiène de sommeil [68]. Le repos est particulièrement important avant le travail de nuit : il faudrait, par exemple, un sommeil sans restriction le matin précédant la première nuit de travail (réveil sans alarme), complété d’une sieste l’après-midi (en profitant du « creux circadien » entre 14 heures et 18 heures, pour aider à initier le sommeil diurne) [67,69,70]. Il peut également être judicieux de faire une sieste l’après-midi après un quart commencé tôt le matin [15,22,57,67]. Il n’y a pas de méthode universelle pour obtenir un sommeil réparateur – ce qui fonctionne pour une personne ne fonctionne pas nécessairement pour une autre – mais des conseils généraux d’hygiène de sommeil peuvent être rappelés aux personnels en tenant compte de leur chronotype [1,8,13,20,22,25,52,57,67]. Il est recommandé que la sieste soit suffisamment courte (moins de quarante-cinq minutes, idéalement de dix à trente minutes) pour réduire les chances que le premier cycle de sommeil lent profond se produise pendant la période de sieste, ou alors de faire une sieste suffisamment longue (au moins cent dix à cent vingt minutes) pour augmenter les chances qu’il se produise une transition du premier cycle de sommeil lent vers une phase de sommeil plus léger avant le réveil. Il est possible de prendre une petite dose de caféine avant la sieste qui fera effet dès le réveil. Il n’est pas indispensable de s’endormir, il faut se détendre en gardant les yeux fermés même sans dormir et en faisant éventuellement appel à diverses techniques de relaxation [8,57]. Il n’est pas recommandé de faire la sieste si une durée de sommeil de huit heures est prévue la nuit suivante [8]. Après une série de nuits de travail, pour rembourser la dette de sommeil, il est suggéré de faire une sieste d’une heure et demie ou trois heures (un ou deux cycles de sommeil complets), puis de se réaligner sur les signaux diurnes du rythme circadien en sortant à la lumière vive, en ayant des interactions sociales et en se mettant au lit le plus près possible de l’heure habituelle [67].

Pauses, repos pendant le temps de travail

Les pauses réduisent le risque de fatigue, donc les risques liés à la fatigue pour des quarts de travail de plus de huit heures [13,56]. Elles permettent de restaurer temporairement la vigilance, de réduire la fatigue et les altérations des capacités cognitives, de diminuer les effets négatifs du manque de sommeil, d’améliorer la productivité et de réduire le risque d’erreur ou d’accident, en particulier lorsque le travail est exigeant ou monotone, donc d’assurer des soins de qualité et, en préservant le bien-être au travail, de prévenir l’épuisement professionnel [8,13,30,71]. L’insertion de pauses appropriées sur le lieu de travail est fortement recommandée chez des salariés non familiers avec les horaires de nuit. Les pauses peuvent être fréquentes (de cinq à quinze minutes toutes les une à deux heures) ou moins fréquentes et plus longues (quinze à trente minutes), régulières, et loin de la zone de travail. Lors des pauses, les professionnels doivent se suppléer mutuellement [57]. L’effet bénéfique des pauses est renforcé par les interactions sociales, en particulier tôt le matin, autour du nadir (creux) circadien [8,13], et par l’activité physique (se lever, marcher, s’étirer…) [13]. Le moment optimal pour faire de l’exercice pendant les nuits de travail semble être au début, entre minuit et deux heures du matin, pour maintenir au maximum la vigilance et retarder la somnolence [13].

Sieste durant la période de travail

Les pauses durant la période de travail, en particulier la nuit, peuvent même comprendre une courte sieste pour améliorer la vigilance et les performances, atténuer les effets de la fatigue, du décalage circadien et du manque de sommeil, diminuer la somnolence, améliorer l’humeur [13,15,17,23,57,67,71]. La sieste a des effets bénéfiques immédiats. Elle permet d’améliorer le niveau de vigilance pendant plusieurs heures et diminue les risques d’erreur et d’accident de travail et de trajet lors du retour à domicile [15,22]. L’organisation du travail de nuit doit prévoir des zones de repos adaptées et protégées avec des lits, le filtrage des appels pendant les pauses, une alimentation adaptée, des chambres de repos avant de reprendre la route pour le retour à domicile, et un dépistage régulier des troubles du sommeil [1]. Deux périodes physiologiques sont propices à la sieste : la nuit entre une heure et six heures du matin et la journée en début d’après-midi [22]. Deux types de sieste sont envisageables pendant les périodes de travail : la sieste « flash », moins de dix minutes, dans n’importe quel endroit mais au calme, qui consiste à fermer les yeux et à se relaxer sans forcément dormir, et permet de restaurer la vigilance de manière similaire à une sieste plus profonde ; ou la micro-sieste (ou sieste courte), entre dix et vingt minutes maximum, qui ne permet pas d’atteindre le sommeil profond mais rend le réveil plus facile. Un espace dédié dans le service est souhaitable : au calme, dans la pénombre. La micro-sieste est la plus efficace pour améliorer la vigilance [1,22,57,71]. Des durées de sieste plus longues sont parfois recommandées (quarante-cinq voire soixante minutes) [8,13,23,30], mais certaines études suggèrent que des siestes courtes peuvent être tout aussi efficaces, voire plus, que des siestes longues [13]. En outre, les siestes longues peuvent entraîner une inertie du sommeil, ou inertie hypnique, période de transition entre le sommeil et l’éveil qui est marquée par des sensations de somnolence et une diminution des performances cognitives et motrices [13,57,72]. La plus grande partie de l’inertie du sommeil se dissipe en dix à quinze minutes et le plus souvent complètement dans les trente-cinq minutes suivant le réveil [8,13]. La durée de l’inertie du sommeil dépend de la profondeur du sommeil au moment du réveil et le manque de sommeil renforce son apparition [25]. Ce phénomène n’existe pas pour les siestes très courtes (de dix à vingt minutes) [13,15]. La déficience cognitive conférée par l’inertie du sommeil est d’une plus grande ampleur que celle accumulée pendant vingt-six heures de privation de sommeil, affectant le plus fortement l’attention sélective visuelle, ce qui rend importante la planification stratégique des siestes au travail et des activités au réveil [23]. L’inertie du sommeil peut en effet être un problème sérieux si une performance élevée est requise immédiatement après la sieste ou en cas de réveil en urgence [8,23]. Les avantages potentiels d’une sieste longue pour améliorer la vigilance et les performances, avec pour conséquence une augmentation de la marge de sécurité, peuvent contrebalancer les effets négatifs potentiels d’une courte période d’inertie du sommeil [8,13,73]. Cependant, dans de nombreuses situations de travail, les siestes durant les quarts de nuit ne sont ni formalisées, ni autorisées. La mise en place de telles siestes ne peut se faire qu’après une analyse préalable et approfondie du travail (exigences, rythmes, effectifs, compétences en présence et possibilité d’une prise de relais au sein de l’équipe) [13,15]. Et cela n’est pas toujours réalisable [23,73]. Faire une sieste durant des pauses régulièrement programmées au travail est un sujet controversé, aussi bien du point de vue des employeurs que des employés. Dans une étude sur la mise en œuvre d’un FRMS pour les infirmières hospitalières, de nombreux participants n’ont pas trouvé cette stratégie acceptable. Par conséquent, si cette mesure est incluse dans un FRMS, une politique spécifique et un protocole structuré de mise en œuvre doivent être élaborés [13].

Activité physique

Le manque d’exercice est associé à une mauvaise qualité de sommeil et à la fatigue [74]. Une enquête auprès de professionnels spécialistes en anesthésie français (infirmiers anesthésistes, médecins, internes) a montré que la pratique d’une activité physique régulière était associée à des scores d’évaluation de la fatigue (échelle de Pichot) et de la somnolence (échelle d’Epworth) significativement plus faibles que chez les professionnels ne pratiquant pas d’activité physique [75].

Alimentation, hydratation

Une déshydratation, même légère, entraîne une altération de la mémoire à court terme, une diminution des capacités psychomotrices et un accroissement de la fatigue [74]. Au cours d’un quart de douze heures, une infirmière marcherait entre six et onze kilomètres, ce qui justifie de s’hydrater et de se restaurer [71]. Des repas de bonne qualité et des rafraîchissements doivent être disponibles à tout moment, y compris la nuit, pour les personnels de santé [30]. Chaque agent doit avoir sa bouteille d’eau et boire régulièrement [1]. Les recommandations pour le travail de nuit sont de prendre un repas comprenant des sucres lents avant la prise de poste et de bien s’hydrater avec de l’eau ou des boissons sans calorie, de prévoir des en-cas comprenant des aliments peu caloriques et riches en protéines, de bien s’hydrater pendant la nuit avec de l’eau, de consommer peu de caféine qui est diurétique, et de prendre un petit-déjeuner avant de dormir pour éviter d’être réveillé par la faim [57,76].

Caféine

La caféine a un impact positif sur la vigilance et la performance des personnes privées de sommeil et constitue une mesure transitoire pratique et efficace contre la fatigue, lors des périodes d’éveil prolongé ou du travail de nuit [22,23]. Par rapport au placebo, elle améliore plusieurs aspects des performances cognitives, tels que l’orientation, l’attention et le raisonnement, pendant le travail posté ou le décalage horaire [67]. Les sources de caféine sont le café, le thé, les colas, le chocolat et certains médicaments contre les maux de tête. Il peut être utile d’en consommer en début de nuit de travail pour stimuler la vigilance et avant la pratique d’une micro-sieste de vingt minutes (elle sera efficace après la micro-sieste) [22]. Une autre stratégie consiste à prendre une faible dose de caféine (environ 0,3 mg/kg, ce qui équivaut à peu près à une petite tasse de café léger) toutes les heures pour maintenir les performances pendant de longues périodes de perte de sommeil et de désalignement circadien. De fortes doses de caféine (200 mg) administrées à six heures d’intervalle pendant la nuit ont été associées à une amélioration des performances nocturnes, ce qui peut constituer un protocole utile à suivre dans les situations où de plus petites doses de caféine ne sont pas disponibles (par exemple, lors d’un travail en salle d’opération) [23]. La dose requise pour restaurer et maintenir les performances et la vigilance aux niveaux de base dépend de la fréquence à laquelle un individu consomme de la caféine. Les personnes qui en consomment quotidiennement peuvent rapidement développer une tolérance, ce qui rend le stimulant moins efficace et nécessite souvent une dose plus élevée pour obtenir les mêmes effets [23]. Un apport excessif en caféine peut causer tachycardie, tremblements, maux de tête, irritabilité, nervosité ou insomnie, qui peuvent interférer avec les tâches cliniques [22,23,52]. Il faut veiller à bien s’hydrater avec de l’eau parce que la caféine est diurétique [76]. Une dose modérée de caféine (environ 2,9 mg/kg) peut induire des déphasages circadiens importants (quarante minutes) lorsqu’elle est utilisée le soir avant de se coucher, et une dose unique de 200 mg administrée le matin modifie la qualité du sommeil pendant la nuit suivante [23].

Qualité de vie au travail, environnement de travail

L’insatisfaction au travail et la sensation de fatigue sont liées [77]. Les conditions dans lesquelles les salariés exercent leur travail sont un des déterminants de la qualité de vie au travail [78]. Par exemple, l’utilisation du dossier patient informatisé est perçue comme un facteur contribuant au stress et à l’épuisement professionnel des médecins hospitaliers, principalement en raison d’une mauvaise convivialité et du temps excessif qui y est consacré [79]. L’environnement, la lumière, la température, le bruit et les alarmes peuvent aussi être pris en considération. La charge de travail, déterminant de l’insatisfaction au travail et de la fatigue, n’est le plus souvent pas modulable.

Lumière

La lumière vive ou enrichie en bleu, une température de couleur plus froide (3 000 K pour une courte période de nuit ou 4 000 K pour synchroniser les travailleurs de nuit), notamment dans les zones de travail non clinique pour respecter le sommeil des patients, peut aider à atténuer les effets de la fatigue et réduire la somnolence lors du travail de nuit ou des périodes de travail prolongées [8,23,30,57,67,80]. En effet, elle induit la réinitialisation de phase de l’horloge circadienne et des effets stimulants qui augmentent directement les niveaux de vigilance, d’attention et de performance. Il faut cependant noter qu’il peut exister des risques pour la santé, secondaires aux effets de l’exposition nocturne à la lumière sur les systèmes neuro-endocriniens (tachycardie, hypertension, hyperglycémie, baisse de la leptine, suppression de la mélatonine et élévation du cortisol) [8,13]. Il est important de minimiser l’exposition à la lumière bleue en dehors des zones de travail pour prévenir les troubles du sommeil et les désalignements circadiens, en particulier lorsque les travailleurs de nuit tentent de dormir pendant la journée. Dans ces situations, des lunettes bloquant la lumière bleue peuvent être utilisées. Le port de ces lunettes le soir améliore considérablement la qualité de sommeil déclarée durant la nuit, tandis que les porter le matin retarde la phase circadienne. L’utilisation stratégique de lunettes anti-lumière bleue réduit les perturbations du sommeil et améliore les performances des travailleurs en horaires alternés [8].

Température et ventilation

L’exposition à une température ambiante élevée (>28°C) réduit la vigilance lors de l’exécution de tâches cognitives. La limite inférieure du confort, 20°C, est généralement choisie. Une ventilation accrue peut également être utilisée pour maintenir la vigilance, mais cette technique semble n’être efficace qu’à court terme ; elle sert de solution temporaire jusqu’à ce qu’une pause soit possible [13].

Bruit et musique

Un son peut être sédatif (bourdonnement, fredonnement continu) ou stimulant (musique a tempo variable, conversation). Le bruit peut atténuer la baisse des performances due aux effets du cycle circadien en augmentant le niveau général d’éveil. Cependant, il n’est pas toujours bénéfique. Le bruit peut entraîner une diminution des performances si les exigences de la tâche sont lourdes ou s’il est suffisamment fort pour masquer les signaux des instruments ou la parole des collègues. L’exposition au bruit pendant une période prolongée peut produire des sensations subjectives de désagrément et une augmentation des plaintes de fatigue [13,81,82]. Des études ont montré que la musique de fond améliorait les performances des travailleurs en général [13]. Elle présente un avantage par rapport au bruit : les performances, même à intensité sonore identique, sont meilleures et la plupart des travailleurs trouvent la musique de fond plus acceptable. La valeur stimulante de la musique est liée à ses caractéristiques : plus le son est varié, plus l’effet est stimulant. Ces effets varient selon les individus et les tâches. Et comme pour la ventilation des locaux, l’efficacité de cette technique semble être à court terme ; cela sert de solution temporaire [13].

Alarmes

Dans les services de soins critiques, la gestion des alarmes (personnalisation des réglages selon le patient, choix des sons et de leur niveau sonore, alarmes non auditives…) limite la « fatigue des alarmes » et la fatigue globale [83,84,85,86]. Mais les alarmes peuvent aussi être utiles pour attirer l’attention d’agents somnolents [23].

Dépistage de la fatigue

Les travailleurs fatigués ne sont pas capables de porter un jugement sur leur capacité à travailler en toute sécurité et peuvent tolérer des risques qu’ils trouveraient habituellement inacceptables [13,17,23,25,34,87,88]. La privation de sommeil entraîne une détérioration des performances cognitives, tandis que la sensation subjective de somnolence par l’intéressé n’augmente que modestement et plus tardivement, pour finalement atteindre un plateau [23,89]. Les travailleurs peuvent manquer d’attention ou somnoler brièvement, voire profondément, sans s’en rendre compte [34,87]. Ce décalage entre détérioration cognitive et perception de la fatigue est plus important dans le monde médical que dans l’aviation [90]. Il existe un aspect culturel professionnel : les professionnels de la santé minimisent l’impact de la fatigue sur les soins aux patients, ils considèrent la fatigue comme un échec personnel ou une incapacité à accomplir leur travail [12]. L’autorégulation n’étant pas une barrière fiable de prévention ou d’atténuation de la fatigue, il est nécessaire que les collègues et l’encadrement soient attentifs aux signes de fatigue excessive des travailleurs à des postes de sécurité et le leur signalent [13,17,91]. Les symptômes et les signes de fatigue sont très nombreux et peuvent varier selon les individus (Encadré II). Le niveau probable de fatigue peut être évalué selon certains signes : signes avant-coureurs (agitation, frottement des yeux), signes de fatigue modérée (bâillements fréquents, regard vide, clignements des yeux fréquents), enfin signes de fatigue intense exposant à de brefs micro-sommeils incontrôlables et à un risque d’erreur très élevé (hochements et chutes de tête, difficulté à garder les yeux ouverts et concentrés, clignements longs) [34]. Une liste de vérification inspirée de l’aéronautique est proposée pour évaluer la fatigue et l’aptitude au travail des médecins : « Je suis en sécurité » (I’m safe) (Encadré III) [70]. Il existe aussi des échelles de fatigue et de somnolence ou des tests psychométriques de vigilance : Epworth Sleepiness Scale, échelle de Piper validée en français, Fatigue Severity Scale, Occupational Fatigue Exhaustion Recovery3, échelle d’évaluation subjective de la fatigue de Samn-Perelli [13,16,92-96]. Mais aucun seuil ne permet de prédire le niveau de fatigue pour permettre aux professionnels d’exercer en toute sécurité [17]. Et si un test était utilisé, il resterait à déterminer quand il serait administré (avant le quart de travail, toutes les quelques heures, lorsqu’un encadrant aurait des inquiétudes concernant la fatigue, au hasard ?), si la participation était obligatoire ou volontaire, qui consulterait les résultats du test, et quelles mesures seraient prises en fonction des résultats du test [13].

Encadré II – Symptômes et signes de fatigue [8,13,25,34,45,52]

• Baisse de concentration et de coordination
• Baisse de vigilance, perte d’attention
• Perte de mémoire, oubli d’instructions
• Capacité réduite à être productif, à résoudre les problèmes routiniers
• Erreurs, dont erreurs de jugement
• Accident évité de justesse
• Agitation, tortillement sur le siège
• Absence de communication avec les collègues, notamment des informations importantes
• Absence d’anticipation
• Attitude plus réservée, plus calme que d’habitude, repli sur soi
• Bâillements fréquents
• Regard vide, clignements fréquents, clignements longs, paupières tombantes, difficulté à garder les yeux ouverts, frottement des yeux
• Tête baissée, chutes et hochements de tête
• Somnolence, « micro-sommeils » involontaires
• Vertiges, maux de tête
• Sensation générale de léthargie, lenteur
• Manque de motivation
• Épuisement, lassitude
• Irritabilité, attitude désagréable
• Fatigue mentale, dépression
• Perte d’appétit, troubles digestifs, prédisposition accrue aux maladies

Encadré III – Liste de vérification de haut risque de fatigue (« I’m safe » checklist) [57,70]

Maladie

• Avez-vous été malade ou souffrez-vous de symptômes de grossesse ?
• Votre santé a-t-elle été mise en danger par le travail clinique ? Par exemple, blessure par piqûre d’aiguille ou risque d’exposition à une maladie infectieuse ?
• Avez-vous besoin d’en parler à l’équipe de médecine du travail ?

Médicament

• Prenez-vous des médicaments sur ordonnance ou en vente libre qui pourraient vous affecter ?

Stress

• Y a-t-il des facteurs professionnels ou non liés au travail qui pourraient affecter votre performance ?
• Avez-vous besoin de parler à quelqu’un avant de prendre ou de quitter votre service ?
• L’équipe a-t-elle besoin d’analyser la situation ?

Alcool

• Pourrait-il encore y avoir de l’alcool dans votre organisme ? (Tenez compte de votre consommation des dernières vingt-quatre heures, pas seulement des huit dernières heures).

Fatigue

• Avez-vous eu un sommeil restreint au cours des deux dernières semaines ?
• Avez-vous eu un sommeil restreint au cours des deux dernières nuits ?
• Avez-vous eu du mal à parler de manière cohérente ou à garder les yeux ouverts ?
• Un court sommeil vous mettrait-il plus en sécurité ?

Alimentation

• Avez-vous besoin de manger ou de boire ?

Si vous avez répondu « oui » à l’une des questions ci-dessus, ne l’ignorez pas. Obtenez de l’aide pour combattre la fatigue.

Prévention des conséquences de la fatigue, récupération

Limitation des conséquences

Si une fatigue excessive est ressentie ou constatée, des stratégies doivent permettre de l’atténuer ou de limiter les risques : faire une pause, d’autant plus efficace qu’elle est combinée à un exercice modéré comme une promenade, voire une sieste ; charger d’autres personnes des activités sensibles du point de vue de la sécurité ou les reporter à un autre moment ; éviter qu’une personne fatiguée agisse comme principal intervenant lors d’une activité à risque ; renforcer le travail en équipe pour accroître l’interaction sociale, aider à surveiller la vigilance et la prise de conscience des effets de la fatigue sur la prise de décision, vérifier les calculs ; ingérer de la caféine ; améliorer les facteurs environnementaux tels que l’éclairage et la musique [13,45,97,98].

Retour à domicile

Les risques d’accident sur le trajet domicile-travail ou travail-domicile du personnel fatigué sont identifiés [13,15,22]. Or la privation de sommeil rend plus difficile pour eux l’évaluation fiable des risques liés à la conduite vers leur domicile [13,70]. Si les agents sont trop fatigués pour conduire, ils doivent s’en abstenir et avoir à leur disposition des chambres de repos ou d’autres moyens de retour (taxi gratuit, covoiturage, transport public) [1,33,34,57,70].

Récupération de la fatigue

Après une nuit de travail, il est recommandé : si possible de porter des lunettes de soleil sur le trajet du retour (avec prudence en cas de conduite automobile) pour que la lumière du jour ne stimule pas l’éveil et n’empêche pas l’endormissement ; de prendre une collation ou un repas léger trente minutes avant de se coucher pour ne pas être réveillé par la faim ; de ne pas utiliser d’écran ou d’appareil électronique, d’éviter alcool, nicotine et caféine ; de se coucher le plus rapidement possible en prévenant l’entourage et en éteignant le téléphone [1]. S’il s’agissait de la dernière nuit de travail, il est recommandé de faire une sieste d’une à deux heures si possible avant midi, de s’exposer ensuite à la lumière vive au réveil et de faire de l’exercice léger, de reprendre ses activités et alimentations habituelles, de se coucher le soir à l’heure habituelle ou à peine plus tôt, de se lever à l’heure habituelle, et de faire une bonne deuxième nuit de récupération [1].

Conclusion

Comme l’erreur, la fatigue est humaine [2]. Dans les établissements de santé qui doivent assurer leur mission vingt-quatre heures sur vingt-quatre, la fatigue est une réalité. Elle a des conséquences sur la sécurité des soins, la santé des professionnels et l’organisation des hôpitaux. Les professionnels et les établissements de santé doivent en tenir compte et, parallèlement aux efforts pour renforcer les effectifs et répartir la charge de travail, se doter d’un programme de gestion des risques liés à la fatigue. Il est temps d’opérer ce changement culturel et réglementaire dans le monde de la santé [99].

Notes :