Analyse systématique des événements indésirables liés à la circulation extra-corporelle dans l'activité d'un service de chirurgie cardiaque

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Résumé

Objectif. Mettre en place un recueil systématique et exhaustif de tous les événements indésirables (incidents-accidents) en rapport avec la circulation extra-corporelle (CEC) au cours des interventions cardiaques. Mettre en place une saisie informatique en temps réel. Se servir de ces données dans le cadre de l’amélioration de la sécurité pour ce type d’intervention. Méthode. Après création d’une base de données des incidents-accidents possibles, organisation à partir de 2003 du recueil en salle d’opération. Stratification des événements en fonction de la gravité, évaluation des conséquences. Organisation des conduites à tenir en cas d’incident-accident et création de protocoles écrits de récupération informatisés et accessibles pendant l’intervention. Résultat. En 2006, possibilité de recueil annuel. Analyse systématique de tous les événements. Modification et amélioration continues des systèmes et des conduites. Utilisation routinière à partir de 2007. Conclusion. Le recueil systématique de tous les événements permet de garder une attention constante sur la sécurité au cours des CEC. L’analyse de tous les événements a permis une amélioration significative des circuits et des conduites. Il s’agit d’une étude continue et permanente qui se place dans le cadre plus large de l’amélioration de la qualité des soins et du fonctionnement des blocs opératoires.

Mots clés: Cardiologie - Gestion du risque - Chirurgie
Keywords: Cardiology - Warning - Surgery

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