Dans le service de réanimation médicale du pôle des maladies du système nerveux de notre hôpital, une infirmière diplômée d’État (IDE) a pu identifier une erreur, immédiatement après l’administration d’un médicament : la dose de Tranxene® injectée était dix fois supérieure à la dose prescrite. C’est en validant ce soin dans le logiciel (dossier patient/prescriptions) qu’elle se rend compte de cette erreur. La déclaration de l’événement indésirable (EI) déclenchera l’investigation rapportée dans cet article, destinée à identifier les causes profondes de l’événement. Cela nous a amenés à prendre en compte des facteurs contributifs au niveau de l’environnement et de l’espace de travail, facteurs qui pourraient favoriser d’autres EI aux conséquences plus graves.