Analyse approfondie des causes d'événements iatrogènes en milieu hospitalier : étude de la reproductibilité des analyses réalisées dans l'étude ENEIS

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Résumé

L’Étude nationale sur les événements indésirables graves liés aux soins (ENEIS), en cours de réalisation auprès d’un échantillon d’établissements de santé publics et privés tirés au sort, a pour objectifs d’estimer la fréquence des événements indésirables graves évitables observés en milieu hospitalier et d’analyser les causes de ces événements. Une étude a été consacrée à la reproductibilité inter-observateurs de l’outil d’analyse des causes latentes de l’ENEIS. Méthode. L’analyse de cinq événements sous la forme de jeux de rôle a été attribuée de façon aléatoire aux neuf enquêteurs et à leurs cinq formateurs. La concordance de l’analyse des causes latentes entre deux enquêteurs, analysant successivement un événement identique avec le même formateur, a été étudiée. Résultats. La reproductibilité est satisfaisante pour cinq des six types de cause globale et 31 des 43 causes spécifiques. Les résultats non reproductibles concernaient la collaboration entre soignants, la formation et la supervision des professionnels, le retard dans la prestation ou la programmation des examens, les conditions de travail, la définition des responsabilités et des tâches, la coordination entre services, l’adéquation de la procédure de sortie et l’ensemble des causes liées au contexte institutionnel. Conclusion. L’outil ENEIS est considéré comme valide. L’analyse des causes les plus proches de la survenue de l’événement semble plus fiable que celle des causes les plus profondes. S’ils sont confirmés, ces résultats apportent des informations pertinentes pour discuter les forces et faiblesses des différentes méthodes d’analyse approfondie des causes.

Mots clés: Gestion du risque - Iatrogénie - Cause profonde
Keywords: Warning - Iatrogenesis - Root cause

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