Objective. To evaluate how changes in complication and failure to rescue rates influence hospitals’postoperative mortality rates. Summary background data. Surgical mortality has declined over the last decade, but the mechanisms underlying these improvements are unknown. Specifically, the relative impact of reducing postoperative complications versus improving “failure” to rescue remains unclear. Methods. Using Medicare claims data, we performed a retrospective study of abdominal aortic aneurysm repair, pulmonary resection, colectomy, and pancreatectomy patients. We examined risk-adjusted 30-day mortality, serious complications, and failure to rescue for these patients in from 2005 to 2014 (n ¼ 702,268 patients in 3404 hospitals). Hospitals were then stratified into quintiles by their change in mortality over time. Results. After stratifying by reductions in mortality from 2005 to 2014, the top 20% of hospitals decreased mortality by 37% (9.0% – 5.7%, P<0.001), decreased serious complications by 11% (15.2% – 13.5%, P<0.001), and decreased failure to rescue by 25% (25.2% – 18.9%, P<0.001). In contrast, the bottom 20% of hospitals increased mortality by 12% (6.9% – 7.7%, P<0.001), increased serious complications by 5% (14.6% – 15.4%, P<0.001), and increased failure to rescue by 4% (21.5% – 22.3%, P<0.001). Partitioning of variance demonstrated that decreased failure to rescue explained 64% of improvement in hospitals’mortality over time, whereas decreased serious complications accounted for only 5% of this improvement. Conclusions. Hospitals with the largest reductions in surgical mortality achieved these improvements primarily through reducing failure to rescue rates and not by reducing serious complication rates. This suggests that hospitals aiming to reduce surgical mortality should engage in efforts focused on improving rescue.
Commentaire du Dr Marius Laurent (PAQS)
- Amalberti a souvent souligné le compromis nécessaire entre les efforts pour détecter et prévenir les événements indésirables, et ceux visant à prévenir ou à atténuer les complications de ceux-ci. Il se réfère au travail de Ghaferi1 qui note que les hôpitaux ayant une faible mortalité postopératoire n’ont pas moins de complications, mais que celles-ci, mieux maîtrisées, ont moins de conséquences. Les auteurs de cette étude, basée sur les registres de Medicare, remarquent que la mortalité postopératoire diminue au fil des années, mais de manières différentes selon les hôpitaux. Ils s’attachent à déterminer si les hôpitaux qui s’améliorent le mieux (entre 2005 et 2014) le font en diminuant leurs complications, ou en améliorant les réponses à ces complications de sorte qu’on en meurt moins. En fait, les hôpitaux les plus vertueux diminuent leur mortalité de 37% en diminuant de 11% leurs complications graves (ils n’en ont ni plus ni moins que les hôpitaux où la mortalité est élevée) et de 25% les décès sur ces complications (« failure to rescue »), c’est donc bien ce dernier élément qui joue le rôle principal. Soyons clairs : ceci ne veut pas dire qu’il est vain de vouloir limiter les complications, mais bien que cet effort soit insuffisant : il faut aussi mettre en place ce qui permet de les détecter tôt et de les traiter au mieux avant que le patient se détériore et meure. On ne sait que peu de choses sur comment améliorer le « failure to rescue » (les hôpitaux plus grands participant à l’enseignement et bénéficiant d’équipes infirmières généreuses font mieux que les autres), mais on ignore tout sur l‘effet d’aspects plus « microsystème » (communication, travail d’équipe, culture de sécurité…).
Fry BT, Smith ME, Thumma JR, et al. Ten-year trends in surgical mortality, complications, and failure to rescue in Medicare beneficiaries. Ann Surg 2020;271(5):855-861. Doi : 10.1097/SLA.0000000000003193.
Note :
1- Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Variation in hospital mortality associated with inpatient surgery. N Engl J Med 2009;361(14):1368-1375.