05 août 2022

Le rapport To err is human est-il une opportunité ou un obstacle ?

Modern safety science owes much of its current theories and practical approaches to the critical analysis of sociotechnological disasters in the nuclear, chemical, maritime, and aviation industries at the end of the 1970s and in the 1980s. The medical field by contrast, was not challenged by a single high profile event, but by the release of a single report by the Institute of Medicine in 1999: To err is human – Building a safer health system. The report expanded the level of conversation and concern about patient injuries in health care and led to an unprecedented provision of research grants in patient safety research, essentially launching the academic base for that work. Twenty years later, it is a good time to analyze how this seminal work was received in the academic literature, which authors and institutions had the greatest research activity, which national and international collaborations ensued, and how the ideas presented in To err is human might have affected the academic discourse in the two decades to follow. To meet this aim, a bibliometric analysis was performed on all publications from 2000 to 2019 where the authors referenced To err is human as part of their scientific argument. 20.494 documents were retrieved. The majority of patient safety related research was carried out by researchers from North America, with little international collaboration. Over the years, the thematic scope of the research diversified from the IOM report’s initial focus in many directions. Contrary to what might be expected from the IOM report’s central objectives, research on a systems approach to patient safety and on incident reporting were underrepresented. From a safety science perspective, the report narrowed the diversity of the patient safety discourse rather than enlarging it by favoring the theoretical framework proposed by James Reason over other, equally valid ones.

  • Le rapport To err is human survient quelques années après les publications de Leape (Harvard I et Harvard II1,2) et de Thomas3, et souligne la fréquence des événements indésirables, estimés entre 2,9 et 3,7% des hospitalisations, et donc responsables de 44 000 à 98 000 décès par an aux États-Unis. Les soins de santé n’avaient jusque-là pas connu d’accidents « spectaculaire » comme Bhopal, susceptibles de soulever un mouvement d’opinion. La publication de ces chiffres dans ce rapport va avoir un effet comparable, en créant un sentiment de crise au sein de la classe politique bien sûr, mais aussi de la communauté médicale. Mais 20 ans plus tard, à part quelques réussites dans le domaine des complications infectieuses, les progrès se font toujours attendre, malgré de nombreuses initiatives, de lourds investissements et des efforts normatifs considérables (accréditation par exemple). La revue bibliométrique nous informe que Reason est de loin le théoricien le plus cité dans les articles faisant référence au rapport, ce qui n’est que modérément étonnant : il est abondamment cité dans ce rapport, où il est suivi de loin par Perrow. To err is human ne cite Weick et Rasmussen qu’une fois, et Hollnagel et Amalberti en sont notoirement absents. Et de fait, l’impression est que dans la littérature du « patient safety », le monde s’est arrêté de tourner après les conceptions de Reason, pas toujours bien comprises du reste par les auteurs, quasi exclusivement médecins, des articles qui s’y consacrent. Là gît le second regret que l’on doit nourrir : le sujet de la sécurité des patients est accaparé par les médecins et infirmières, et déserté par les spécialistes de la sécurité. Cette perte de la pluridisciplinarité, qui voyait collaborer des ingénieurs, des psychologues et sociologues, des ergonomistes et des médecins réduit le champ visuel et est forcément dommageable.

Notes :

1- Leape LL, Brennan TA, Laird N, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991;324(6):377-384.
2- Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991;324(6):370-376.
3- Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, et al. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care 2000;38(3):261-71.

St. Pierre M, Grawe P, Bergstrom J, Neuhaus C. 20 years after To Err Is Human : A bibliometric analysis of ’the IOM report’s’impact on research on patient safety. Saf Sci 2022. Doi : 10.1016/j.ssci.2021.105593