Background. Healthcare patient safety investigations inappropriately focus on individual culpability and the target of recommendations is often on the behaviours of individuals, rather than addressing latent failures of the system. The aim of this study was to explore whether outcome bias might provide some explanation for this. Outcome bias occurs when the ultimate outcome of a past event is given excessive weight, in comparison to other information, when judging the preceding actions or decisions. Methods. We conducted a survey in which participants were each presented with three incident scenarios, followed by the findings of an investigation. The scenarios remained the same, but the patient outcome was manipulated. Participants were recruited via social media and we examined three groups (general public, healthcare staff and experts) and those with previous incident involvement. Participants were asked about staff responsibility, avoidability, importance of investigating and to select up to five recommendations to prevent recurrence. Summary statistics and multilevel modelling were used to examine the association between patient outcome and the above measures. Results. 212 participants completed the online survey. Worsening patient outcome was associated with increased judgements of staff responsibility for causing the incident as well as greater motivation to investigate. More participants selected punitive recommendations when patient outcome was worse. While avoidability did not appear to be associated with patient outcome, ratings were high suggesting participants always considered incidents to be highly avoidable. Those with patient safety expertise demonstrated these associations but to a lesser extent, when compared with other participants. We discuss important comparisons between the participant groups as well as those with previous incident involvement, as victim or staff member. Interpretation. Outcome bias has a significant impact on judgements following incidents and investigations and may contribute to the continued focus on individual culpability and individual focused recommendations observed following investigations.
Commentaire du Dr Marius Laurent (PAQS)
- La recherche d’une culture de sécurité « juste » voudrait que les événements indésirables soient évalués pour ce qu’ils sont et non en fonction de leur gravité. C’est plus vite dit que fait, et des biais cognitifs bien connus et documentés nous poussent à faire le contraire. C’est le cas en particulier du biais de rétrospection : la connaissance des conséquences d’une action modifie notre jugement sur cette action. L’article évalue effectivement ce biais et cherche à savoir s’il influence de la même manière les sujets « experts » en traitement des événements indésirables (cliniciens ou non) et ceux qui n’ont pas cette expertise. De fait, des événements dont les conséquences sont plus graves pour le patient retiennent davantage l’attention des participants à cette étude, et méritent plus d’être investigués. Ils entraînent davantage d’attributions de responsabilité vis-à-vis des acteurs présents, mais ne modifient pas l’évaluation de leur évitabilité. Les participants recommandent davantage de mesures correctrices si la conséquence est grave (surtout si elle est mortelle), et choisissent plus souvent des mesures à connotation punitive. Le résultat de l’étude peut sembler décevant : l’expérience du sujet dans la gestion de la sécurité du patient, fût-il soignant, ne le protège qu’incomplètement de cette tendance. Les experts, surtout familiers du milieu clinique, choisissent cependant des mesures plus robustes (allant par exemple au-delà des procédures et des formations) et moins des mesures à connotation punitive, mais il s’agit de nuances. Cet article ne fait que confirmer ce que je considère comme une tendance forte. Les biais cognitifs font partie de notre mode de fonctionnement, notre simple volonté ne peut les contrecarrer de manière efficace qu’à la condition d’abord d’être conscient de leur présence et ensuite au prix d’un réel effort : le « debiaising » est souvent un vœu pieux.
Lea W, Budworth L, O'Hara J, et al. Investigators are human too: Outcome bias and perceptions of individual culpability in patient safety incident investigations. BMJ Qual Saf. 2025. Doi : 10.1136/bmjqs-2024-017926.