Pay-for-performance (p4p) has been tried in all healthcare settings to address ongoing deficiencies in the quality and outcomes of care. The evidence for the effect of these policies has been inconclusive, especially in acute care. This systematic review focused on patient safety p4p in the hospital setting. Using the PRISMA guidelines, we searched five biomedical databases for quantitative studies using at least one outcome metric from database inception to March 2023, supplemented by reference tracking and internet searches. We identified 6,122 potential titles of which 53 were included: 39 original investigations, eight literature reviews and six grey literature reports. Only five system-wide p4p policies have been implemented, and the quality of evidence was low overall. Just over half of the studies (52%) included failed to observe improvement in outcomes, with positive findings heavily skewed towards poor quality evaluations. The exception was the Fragility Hip Fracture Best Practice Tariff (BPT) in England, where sustained improvement was observed across various evaluations. All policies had a miniscule impact on total hospital revenue. Our findings underscore the importance of simple and transparent design, involvement of the clinical community, explicit links to other quality improvement initiatives, and gradual implementation of p4p initatives. We also propose a research agenda to lift the quality of evidence in this field.
Commentaire du Dr Marius Laurent (PAQS)
- Cette revue de la littérature se centre sur l’activité hospitalière et sur la sécurité du patient (diminution des complications iatrogènes acquises à l’hôpital — hospital acquired conditions [HAC] — et de la mortalité, ou diminution des événements indésirables). La moitié des 53 articles retenus sont américains et concernent des initiatives nationales le plus souvent (Hospital quality improvement demonstration, HAC present on admission, HAC reduction program). Dix articles sont anglais et traitent du Fragility hip fracture best practice tariff (BPT). Sur ces 53 articles, 28 ne décèlent aucun effet mesurable des programmes P4P. Les cinq qui décèlent un effet « certain » sont de piètre qualité. Les études anglaises centrées sur la prise en charge des fractures de hanche sont de meilleure qualité, comprennent des mesures objectives (mortalité) et établissent des comparaisons entre des systèmes hospitaliers exposés ou non au programme P4P avec des réductions de mortalité allant de 6 à 27%. L’incitant financier est faible partout, il atteint quand même 1% du budget hospitalier pour les fractures de hanche en Angleterre. L’efficacité relative d’une punition ou d’une récompense financière ne peut être départagée. Le programme « fracture de hanche » a été mis en place très progressivement, en cherchant le consensus de deux spécialités impliquées (des gériatres et des chirurgiens orthopédistes). L’incitant financier n’a été ajouté qu’après que le projet initial a démontré ses premiers résultats prometteurs. Ceci suggère que c’est la stratégie d’amélioration de la qualité qui joue un rôle majeur, et non l’intéressement des acteurs. Notons que les études publiées sur les tentatives françaises de P4P ne sont pas plus encourageantes [1,2]. Faut-il voir dans ces échecs l’effet d’incitants financiers insuffisants, ou plus radicalement une erreur fondamentale sur l’appréciation des motivations des soignants, et sur ce qui peut les inciter à mieux synchroniser leurs préoccupations avec celles de l’institution hospitalière ?
Slawomirski L, Hensher M, Campbell J, deGraaff B. Pay-for-performance and patient safety in acute care: A systematic review. Health Policy. 2024;143:105051. Doi : 10.1016/j.healthpol.2024.105051.
Notes :
1- Lalloué B, Jiang S, Girault A, et al. Evaluation of the effects of the French pay-for-performance program-IFAQ pilot study. Int J Qual Health Care. 2017;29(6):833-837.
2- Girault A, Bellanger M, Lalloué B, et al. Implementing hospital pay-for-performance: Lessons learned from the French pilot program. Health Policy. 2017;121(4):407-417.