Afin de contribuer aux travaux sur la santé périnatale en France, la HAS s’est auto-saisie pour mener la première analyse nationale des EIGS survenus chez les nouveau-nés (seules des analyses régionales avaient été menées jusqu’à maintenant). Celle-ci s’appuie sur 328 déclarations réalisées par des professionnels de santé et reçues à la HAS entre le 1er mars 2017 et le 27 mai 2024.
[…] Sur les 328 EIGS, l’analyse menée par la HAS a montré que les conséquences principales des EIGS ont été le décès dans 54% des déclarations, une mise en jeu du pronostic vital dans 31% des déclarations et un probable déficit fonctionnel permanent (exemples : nécroses cutanées et séquelles neurologiques) dans 15% des déclarations. Parmi les 179 EIGS ayant entraîné un décès, 42 déclarations concernaient des enfants mort-nés (8 cas de mort fœtale in utero et 34 cas d’enfants nés vivants avec échec de la réanimation).
Les déclarants ont jugé que 57% des EIGS étaient majoritairement évitables ou probablement évitables. Les causes immédiates de ces EIGS les plus déclarées sont les erreurs en lien avec la prise en charge obstétricale (défauts de surveillance ou d’interprétation du rythme cardiaque fœtal notamment), les erreurs liées aux soins ou à l’organisation des soins (dont les infections associées aux soins) et les erreurs médicamenteuses.
Quant aux causes profondes, il s’agit principalement de facteurs liés aux patients (notamment l’état de santé du nouveau-né et de la mère) ; aux tâches à accomplir (protocole incomplet voire absent, ou encore méconnu des professionnels impliqués dans la prise en charge) ; ou à l’équipe (défaut de communication, difficultés liées aux transmissions et alertes).
Dix préconisations pour améliorer la sécurité du nouveau-né :
- S’assurer systématiquement des compétences (techniques et non techniques) des professionnels exerçant en gynécologie-obstétrique et en pédiatrie néonatale.
- Garantir l’accès de tous les professionnels de santé impliqués à l’ensemble des informations médicales nécessaires à la prise en charge des nouveau-nés et de leur mère.
- Lutter contre les erreurs diagnostiques (diagnostic retardé, erroné, manqué ou non communiqué au patient).
- Mieux prendre en charge les grossesses et accouchements à risque.
- Améliorer la prise en charge de la réanimation néonatale en maternité.
- Mieux prévenir les risques de chute et d’étouffement du nouveau-né à la maternité.
- Respecter systématiquement les bonnes pratiques de prise de décision des transferts in utero et périnatals.
- Poursuivre la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse et de l’utilisation des dispositifs médicaux.
- Renforcer la sécurité des accouchements accompagnés à domicile et des accouchements en maison de naissance.
- Faire évoluer le formulaire de déclaration des EIGS et améliorer la qualité des déclarations.
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3607325/fr/mieux-prevenir-et-gerer-les-evenements-indesirables-graves-associes-aux-soins-survenant-chez-les-nouveau-nes