08 juillet 2022

Analyser les évènements indésirables graves associés aux soins pour agir sur la sécurité du patient

La HAS publie son quatrième bilan annuel de retour d'expérience sur les évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS). Si le nombre de déclarations a légèrement diminué en 2020 (1 081 EIGS contre 1 187 en 2019), leur qualité s'est, elle, améliorée. Dans le cadre de sa mobilisation pour promouvoir la culture de la sécurité des soins chez les professionnels, pilier d'une lutte efficace contre les évènements indésirables associés aux soins, la HAS poursuit ses travaux pour en comprendre les causes profondes et identifier les leviers pour éviter leur répétition. Elle publie son rapport annuel dans un format renouvelé, une analyse approfondie sur les chutes et poursuit la production des « Flash sécurité patient » avec un travail ciblé sur le sujet des erreurs de doses. […] En 2020, 1 081 EIGS ont été analysés par la HAS, ce qui porte à 3 088 le nombre cumulé d'EIGS transmis depuis 2017. Ce nombre de déclarations ne reflète pas la réalité du nombre d'EIGS survenant en France chaque année, comme le confirment les résultats préliminaires de la troisième Enquête nationale sur les évènements indésirables liés aux soins (Eneis 3) qui mettent en évidence la survenue de 4 EIGS par service de 30 lits par mois.

[…] En complément de ce bilan annuel des EIGS, la HAS mène des travaux approfondis sur les causes les plus fréquemment retrouvées dans la base EIGS. Après avoir consacré en 2020 un rapport aux erreurs liées à l'usage des médicaments, elle publie cette année un rapport sur les EIGS en lien avec une chute de patient en structure de soins ou médico-sociale. Les chutes figurent parmi les risques les plus fréquemment déclarés dans le dispositif de déclaration des EIGS et ce malgré nombre de recommandations pour les réduire. En France, 450 000 personnes de plus de 65 ans sont victimes d'une chute tous les ans, ce qui engendrerait près de 7 000 décès annuels. Néanmoins, même si l'enquête ChuPADom a permis de décrire les caractéristiques et les circonstances des chutes à domicile chez les personnes âgées de 65 ans et plus, les chutes survenant en établissement de santé et en établissements sociaux ou médico-sociaux ne sont pas encore suffisamment documentées.

https://www.has-sante.fr/jcms/p_3310624/fr/analyser-les-evenements-indesirables-graves-associes-aux-soins-pour-agir-sur-la-securite-du-patient