Le principe de précaution a envahi la sémantique du risque sanitaire. Prion, OGM, gaucho, légionellose, xenopi, canicule, radiothérapie, SRAS, grippe H5N1, grippe A H1N1… Toute menace justifie son invocation. La profusion des discours n’a pourtant pas clarifié la notion, ni accru son caractère opératoire.
Le principe de précaution est présenté sous de multiples visages. Il est tour à tour regardé comme un principe moral, une norme juridique, une obligation d’État ou un standard de comportement pour les acteurs économiques. Il est théorisé comme une méthode d’action rationnelle face au risque et, dans le même temps, dénoncé comme un réflexe d‘abstention forgé par nos peurs collectives. Il peut être analysé comme une règle moderne des procédures de choix dans une démocratie mais aussi comme l’expression médiatique d’un obscurantisme renaissant, d’une réaction anti-scientiste aux excès des pouvoirs technocratiques.
Dans son expression de bon sens, le principe de précaution énonce un précepte d’action. « Dans le doute, met tout en œuvre pour agir au mieux » rappelle le rapport des professeurs Viney et Kourilsky [1] qui lui a été consacré. Pourtant ce principe paraît bousculer les règles de l’action et de la responsabilité et remettre en question bien des aspects de nos processus de décision. Pour en mesurer la portée, il n’est pas inutile de revenir sur la dualité de ses origines juridiques et de s’interroger sur les ressorts de l’attitude de précaution sur le champ de la santé avant de tenter de dégager des composantes de l’obligation de précaution en santé publique.

Objectif. La revue de mortalité et morbidité (RMM) est une méthode d’évaluation de la qualité des soins souvent utilisée par les médecins. L’objectif de cette étude était de décrire l’implantation des RMM dans les services médicaux d’un centre hospitalier universitaire (CHU) et d’analyser leurs modalités de fonctionnement. Méthodes. Cette étude descriptive transversale, menée en juin 2007, comprenait un recensement des RMM par un questionnaire adressé à tous les praticiens responsables des structures médicales du CHU de Grenoble, des entretiens semi-directifs avec les praticiens responsables des RMM et l’analyse des documents produits dans le cadre de cette activité. Résultats. Sur 190 questionnaires, 105 ont été retournés et ont permis d’identifier 27 RMM : dix en médecine, neuf en chirurgie et huit en réanimation. On constatait une grande variabilité des modalités de fonctionnement des RMM. Les personnels paramédicaux étaient invités aux réunions dans la moitié des RMM et leur présence semblait influencer la nature des discussions, plus ouverte sur des problèmes d’organisation des soins. Les critères de sélection et le nombre de cas présentés en réunions influaient sur le temps consacré à l’analyse des défaillances. Les praticiens responsables considéraient que les RMM contribuent à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et qu’elles ont un impact positif sur la cohésion de l’équipe.Conclusion. Le cadre méthodologique peu précis des RMM explique les variations d’organisation observées actuellement et justifie des recherches visant à identifier les modalités de fonctionnement qui optimiseraient l’impact des RMM sur la qualité et la sécurité des soins.
Mots-clés : Revues de Mortalité et Morbidité – Évaluation des Pratiques Professionnelles.

Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le nombre d’interventions chirurgicales réalisées chaque année dans le monde serait de 234 millions, soit une intervention pour 25 personnes. Dans les pays industrialisés, la mortalité en lien avec la chirurgie serait de 0,4 à 0,8 % et le taux de complications post-opératoires graves serait de 3 à 16 % – la moitié de ces complications sont considérées comme évitables [1]. C’est pourquoi, l’OMS a lancé un programme visant à réduire les taux de complications et de décès post-opératoires [2]. L’objectif de ce programme est de renforcer l’implication des équipes de soins en matière de sécurité au bloc opératoire, notamment en s’assurant de la réalisation optimale de l’intervention prévue (procédure, site…), en renforçant la sécurité anesthésique, en luttant contre les infections du site opératoire et en améliorant la communication au sein des équipes. L’outil choisi pour mettre en œuvre ce programme est bien connu des milieux industriels et aéronautiques : il s’agit d’une check-list.

Introduction. La surveillance des événements indésirables (EI) est un moyen efficace de prévention et de contrôle. La plupart des systèmes de surveillance des EI sont basés sur la déclaration des événements par les acteurs des soins. L’analyse des causes des EI par les équipes de soins fait partie du processus d’amélioration des pratiques professionnelles. En France, les EI sont insuffisamment déclarés. Cette revue bibliographique avait pour objectif d’identifier les causes de non-déclaration des EI et les méthodes utilisées pour les identifier. Méthode et résultats. La recherche bibliographique a été faite sur la base électronique PubMed, selon les mots-clés : « incident reporting », « adverse incident reporting » et « medical error ». Trois types d’études ont été retrouvées : les enquêtes par questionnaire, les entretiens semi-dirigés et les focus group. Les causes de non-déclaration ont pu être identifiées selon quatre axes : peur de la sanction, méconnaissance du système de déclaration de l’établissement, intérêt de la déclaration des EI non perçu dû surtout à un manque de rétro-information, et charge de travail trop lourde. Conclusion. La réalisation d’étude des freins à la déclaration des EI est la première étape d’identification et de hiérarchisation des problématiques afin de cibler les mesures d’amélioration de la déclaration.
Mots-clés : Affection iatrogénique – Erreur médicale – Gestion des Risques.

Objectif. Mettre en place un recueil systématique et exhaustif de tous les événements indésirables (incidents-accidents) en rapport avec la circulation extra-corporelle (CEC) au cours des interventions cardiaques. Mettre en place une saisie informatique en temps réel. Se servir de ces données dans le cadre de l’amélioration de la sécurité pour ce type d’intervention. Méthode. Après création d’une base de données des incidents-accidents possibles, organisation à partir de 2003 du recueil en salle d’opération. Stratification des événements en fonction de la gravité, évaluation des conséquences. Organisation des conduites à tenir en cas d’incident-accident et création de protocoles écrits de récupération informatisés et accessibles pendant l’intervention. Résultat. En 2006, possibilité de recueil annuel. Analyse systématique de tous les événements. Modification et amélioration continues des systèmes et des conduites. Utilisation routinière à partir de 2007. Conclusion. Le recueil systématique de tous les événements permet de garder une attention constante sur la sécurité au cours des CEC. L’analyse de tous les événements a permis une amélioration significative des circuits et des conduites. Il s’agit d’une étude continue et permanente qui se place dans le cadre plus large de l’amélioration de la qualité des soins et du fonctionnement des blocs opératoires.
Mots-clefs : Chirurgie cardiaque – Circulation extra-corporelle – Événements indésirables – Gestion des Risques.

De par son immaturité et son exposition aux gestes invasifs, le nouveau-né hospitalisé en néonatologie constitue une population à haut risque iatrogène. Les études récentes ont confirmé l’importance de la pathologie iatrogène chez le nouveau-né hospitalisé avec une incidence de 20 à 25 pour 1000 jours d’hospitalisation dont plus du tiers est grave. Les infections nosocomiales (IN), les lésions cutanées sont les événements iatrogènes (EI) les plus fréquents. Les IN et les événements respiratoires sont les plus sévères. Les événements médicamenteux et respiratoires apparaissent comme étant les plus évitables. Le principal facteur de risque de survenue et de gravité des EI est le faible poids de naissance. La majorité des systèmes de surveillance se basent actuellement sur un recueil prospectif, anonyme, volontaire et non punitif des EI. Ils permettent à la fois la détection des EI et l’évaluation secondaire des stratégies de prévention tout en sensibilisant le personnel à la pathologie iatrogène. Parce que la clé de la gestion du risque iatrogène est avant tout la mise en place d’une culture de la sécurité.
Mots-clés : Iatrogénie – Événements iatrogènes – Nouveau-né.

La clinique Saint Barnabé est spécialisée dans le traitement de l’alcoolisme et des addictions associées. Malgré la qualité de « Soins de suite et de réadaptation » de l’établissement, le sevrage de l’alcool doit le plus souvent être réalisé, selon un protocole conforme aux recommandations de la Haute Autorité de Santé appliqué depuis 1999. Dans un tiers des cas, le sevrage simultané des benzodiazépines est mis en place. Depuis 1997, la prévention des complications du sevrage est une préoccupation de la commission médicale d’établissement (CME). Depuis 2006, dans le cadre de la V2, la CME et l’équipe infirmière ont coopéré avec la cellule qualité avec l’objectif de réduire la fréquence des crises comitiales (CC) survenant dans le cadre du sevrage alcoolique. Avec la raréfaction des crises, nous avons choisi de les considérer comme des événements indésirables, témoin de la souffrance neuronale, ce qui permet un recueil exhaustif et interdit leur banalisation. Nous présentons ici l’historique de ce travail, l’organisation de l’établissement en tant qu’elle facilite la réduction effective du risque, les collaborations qu’il a mobilisées, les résultats sur l’incidence des CC dans l’établissement, le suivi et les améliorations depuis la V2.
Mots-clés : Alcoolisme – Crises épileptiques du Sevrage alcoolique – Embrasement – Amygdale – Benzodiazépines – Qualité des Soins – Études de Validation comme Sujet.

Un groupe de travail « identitovigilance » animé par le correspondant d’hémovigilance a été mis en place en 2007 sous l’égide du Comité des vigilances et des risques du centre hospitalier universitaire (CHU) de Saint-Étienne, suite à la réalisation d’audits sur l’identification des patients, au signalement d’incidents liés à des erreurs lors de transports ou de soins et à la constatation d’erreurs d’identification à l’entrée. Il s’agit d’un groupe pluridisciplinaire associant tous les secteurs du CHU et des représentants de l’Établissement français du sang (EFS), dont les travaux ont concerné : l’identification à l’entrée, avec une mise à jour de toutes les procédures de gestion d’identité, et l’organisation de la transmission d’information entre les différents responsables de la prise en charge des patients y compris l’EFS ; la gestion des identités particulières ; un essai de bracelet d’identification, débouchant sur la généralisation progressive de l’outil. Il est fondamental de souligner l’importance de l’effort de  communication fait autour de ce travail, qui a permis la compréhension et l’acceptation des nouvelles procédures et des bracelets par tous les secteurs. Les patients quant à eux sont sensibilisés à ce problème par  l’intermédiaire du livret d’accueil et par une large campagne d’affichage aux bureaux des entrées et dans les services.
Mots-clés : Identification – Identitovigilance – Bracelets – Sécurité.

Le secteur hospitalier, comme tout secteur d’activité est soumis à une multitude de risques mais la particularité de l’activité médicale place la sécurité des soins au cœur des dispositifs de gestion des risques. Parmi les risques liés aux soins, il en est un qui concerne tous les établissements, toutes les spécialités et de nombreux acteurs : c’est le risque d’erreur d’identité. L’évolution des technologies de l’information, l’augmentation du nombre de patients, de soins, d’interventions techniques et de documents les concernant a complexifié l’identification des patients dans les établissements de santé. Elle est devenue une problématique hospitalière importante en raison de la fréquence élevée [1-3] et de la gravité potentielle de ces erreurs [4-6]. Une identification sûre est une condition pour délivrer le bon soin au bon patient. Dès lors, une erreur d’attribution de soin est dangereuse. Les erreurs d’identité sont liées aux vulnérabilités du processus d’identification des patients. Elles sont considérées comme souvent évitables.

Assurance de RCP : La compagnie est tenue à garantir la faute de l’IADE intervenu sous la surveillance du médecin anesthésiste réanimateur
Chirurgie du canal carpien : Absence d’information sanctionnée sur les risques de la chirurgie sous endoscopie
Dégénérescence discale lombaire : Absence d’information non sanctionnée sur les risques de la nucléorthèse à l’Hexatrione
Chirurgie esthétique  : Décès du patient après hémorragie interne non diagnostiquée, non traitée
Opération de la cataracte sous AG : Intubation buccale à l’origine de la perte de dix dents supérieures, anesthésiste pas fautif
Chirurgie réfractive au laser  : Responsabilité pour faute du chirurgien
Secteur privé à l’hôpital public : Détermination du juge pour trancher le litige
Infections nosocomiales : La loi du 30 décembre 2002 n’est pas d’application rétroactive
Infections nosocomiales : La charge de la preuve incombe au patient
Infections nosocomiales : Un risque connu de complication ne peut constituer une cause étrangère
Infections nosocomiales : Un cabinet libéral de dermatologie n’est pas un établissement

L’article L.6321-1 du Code de santé publique énonce que « les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires (…) et assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins (…) ». Les réseaux de santé sont majoritairement financés par l’Assurance-maladie et l’État. Leur évaluation réglementaire triennale définie par une circulaire du 3 mars 2007, se heurte aux objectifs parfois mal définis ou contradictoires des réseaux, au contexte culturel, à l’instabilité et la complexité de l’environnement réglementaire, à la méconnaissance des règles d’évaluation récentes et précipitées en France, et souvent sans formation, à des décideurs publics non préparés. Ainsi, les évaluations des réseaux restent souvent incomplètes. Elles devraient porter sur l’amélioration de la qualité de la prise en charge du patient, c’est-à-dire du service rendu (output). En pratique, l’évaluation se limite souvent aux ressources disponibles, aux activités et aux pratiques, sans apprécier l’impact en termes de santé publique. L’évaluation médico-économique est rare. La pertinence, la viabilité et la reproductibilité des réseaux ne sont pas évaluées. Différentes raisons pour lesquelles les textes ne sont pas appliqués sont évoquées : facteurs culturels, mode de détermination des objectifs, absence de communication, périodes évaluées, limites de l’évaluation interne, faisabilité de l’évaluation économique, problématique liée à l’indépendance des prestataires. Les aménagements apportés à l’application des textes, les solutions de remplacement mises en place et la question de la survie des réseaux dans ce contexte sont également abordés.
Mots-clés : Évaluation – Réseau de Santé.

Les missions des réseaux de santé en périnatalité (RSP) sont définies dans un référentiel réglementaire datant de 2006. Elles convergent toutes vers l’amélioration de la qualité des soins. Les méthodes possibles dans un RSP sont présentées, ainsi que les déterminations de priorités. Les exemples présentés concernent la prévention et la prise en charge de l’hémorragie du post-partum avec la réalisation d’audits de ressources et de pratiques (sur site par une équipe de professionnels), l’élaboration de recommandations et de leur diffusion, des échanges de pratiques, le suivi des activités des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal, le suivi des prématurés et des enfants à risques, le recueil des événements indésirables liés aux soins, les enquêtes épidémiologiques et la mesure de la satisfaction des mères et des couples. La mesure des résultats de ces actions d’amélioration est difficile, et ses enjeux et ses limites sont analysés. Pour la plupart des équipes obstétricales et néonatales, cette mise en œuvre de méthodes visant à améliorer les soins est vécue comme intrusive et comme un contrôle externe. Les démarches actuelles d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) et de certification peuvent être des leviers pour entrer dans le cercle vertueux de la démarche-qualité.
Mots-clés : Amélioration de la Qualité des Soins – Évaluation des Pratiques – Recommandations – Audit – Indicateurs.

L’hémorragie de la délivrance reste en France la première cause de mortalité maternelle d’origine obstétricale directe. Des Recommandations pour la pratique clinique (RCP) : hémorragie du post-partum immédiat (HPPI) ont été publiées en 2004. Nous avons analysé la prise en charge de cette pathologie dans le cadre d’une évaluation des pratiques professionnelles (EPP), effectuée par la méthode d’audit clinique ciblé (ACC) construits à partir des RCP, dans une maternité de niveau 2 ayant 1 500 accouchements par an. Trois ACC ont été réalisés : ACC n° 1 « Organisation », ACC n° 2 « Prévention et diagnostic précoce », ACC n° 3 « Prise en charge initiale ». L’objectif était d’identifier les écarts par rapport aux RCP, de mettre en œuvre des actions d’amélioration et de vérifier si ces actions ont été suivies d’effets positifs. Pour l’ACC n° 1 nous sommes passés de 62 % à 75 % de critères positifs et pour l’ACC n° 2 de 33 % à 44 %. Pour l’ACC n° 3, nous n’avons pas eu un nombre suffisant de dossiers à la deuxième évaluation ce qui ne nous a pas permis de conclure. Pour chaque ACC, est analysée l’évolution des différents critères entre des deux évaluations. Les dimensions qui ressortent fortement de cette expérience sont : la qualité de l’organisation, la formation et la communication.
Mots-clés : Obstétrique – Accouchement – Hémorragie du Post-partum – Mortalité maternelle – Épidémiologie – Évaluation des Pratiques Professionnelles – Audit clinique ciblé – Recommandations pour la Pratique clinique – Prévention – Organisation logistique – Transfusion – Anesthésie.

Contexte. Compte tenu des conséquences importantes en termes de santé publique des événements de la période néonatale, l’amélioration de la qualité des soins en néonatologie doit être considérée comme un objectif prioritaire. Le Plan périnatalité du ministère de la Santé répond, entre autres, à cet objectif en proposant un ensemble de mesures visant à améliorer la sécurité et la qualité des soins, tout en développant une offre plus humaine et plus proche. Dans ce contexte, le service de médecine néonatale de l’hôpital de la Conception (Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille) en collaboration avec la cellule d’évaluation médicale du service de santé publique a mis en œuvre une démarche qualité concernant son organisation et ses pratiques. L’objectif de performance hospitalière est un des enjeux de ce type de démarche. Méthodes. Bien qu’il soit nécessaire de prendre en compte les spécificités liées au domaine d’activité de la néonatalogie, la mise en œuvre d’une démarche qualité, intégrant une recherche de la performance hospitalière, obéit toujours aux mêmes principes méthodologiques. La démarche a donc été conçue sur le principe de la Roue de Deming, selon les quatre étapes classiques : Plan, Do, Check, Act. L’objectif principal de la démarche est de mettre en œuvre des stratégies visant à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux nouveau-nés en adoptant des pratiques reposant sur des données validées. Résultats. Cette démarche se développe autour de trois objectifs stratégiques, en lien avec les priorités du Plan périnatalité, et clairement identifiés par le personnel du service. Objectif stratégique 1 : Optimiser la communication interne et externe du service, notamment en rendant le dossier patient plus « sûr » et plus performant, en optimisant le circuit de diffusion de l’information, en travaillant sur la place à donner aux parents et à l’entourage de l’enfant dans la prise en charge… Objectif stratégique 2 : Harmoniser les pratiques médicales et infirmières par l’élaboration de protocoles relatifs aux pratiques médicales et paramédicales afin de mettre en place au sein du service un thésaurus de protocoles ergonomiques, à disposition de tous les professionnels et permettant une évaluation des pratiques professionnelles la plus aisée possible. Objectif stratégique 3 : Améliorer la sécurité des soins par la maîtrise au quotidien des pratiques à risque dans différents domaines, tels que la iatrogénie et les infections nosocomiales, en impliquant l’ensemble du personnel et en lui assurant un retour d’information régulier sous forme de tableau de bord. Un exemple de projet mis en œuvre dans chacun des trois axes est développé dans l’article. Conclusion. En adéquation avec le Plan périnatalité, la démarche qualité s’inscrit à présent dans la vie quotidienne du service de néonatologie de l’hôpital de La Conception (Ap-HM). Comme toute démarche qualité, le passage « en routine » a nécessité du temps, de la constance et de la rigueur. Les objectifs stratégiques fixés sont respectés, les objectifs opérationnels déployés sont évalués. À ce stade il est important de maintenir ce dynamisme afin de parvenir à l’objectif initialement fixé, à savoir améliorer la sécurité et la qualité des soins.
Mots-clés : Néonatalogie - Évaluation – Qualité – Performance – Pratiques Professionnelles.

La question de la couverture en responsabilité civile professionnelle des gynécologues-obstétriciens n’est toujours pas réglée. De nombreux praticiens avaient dû acquitter en 2009 des primes annuelles de 25 000 €, alors que l’aide versée par l’assurance-maladie est quant à elle plafonnée. La question du trou de garantie n’est pas résolue, faisant peser une lourde incertitude sur les épaules des praticiens. Cet article pose la question de l’assurabilité même du risque dans la spécialité en raison des effectifs restreints (1 200 praticiens) et passe en revue les pistes de solution esquissées par les experts.
Mots-clés : Gynécologie-Obstétrique ¬ Assurance – RCP – Trou de Garantie – Syngof – Gynérisq.

Nous présentons dans cet article un événement indésirable grave (EIG) sentinelle identifié dans le cadre du système de signalement des événements indésirables. Il s’agit d’un laryngospasme survenu en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) chez un patient après retrait de dents de sagesse. Cet EIG a été récupéré de justesse et il n’y a eu aucune séquelle pour le patient. Le laryngospasme se définit comme une fermeture spasmodique des muscles adducteurs du larynx avec obstruction plus ou moins complète des voies aériennes par contracture du larynx. C’est une complication de l’anesthésie en particulier pédiatrique. Son incidence est augmentée après chirurgie endo-buccale. Le laryngospasme survient autant à l’induction qu’au réveil et peut se compliquer d’hypoxie, d’œdème aigu du poumon, voire d’arrêt cardiaque. Un des facteurs de risque majeur de survenue d’un laryngospasme est la stimulation laryngée en phase d’anesthésie intermédiaire. Les objectifs de cet article sont de présenter les résultats de l’analyse approfondie des causes de cet EIG et les actions mises en œuvre pour éviter la répétition de ce type d’EI dans le but d’augmenter la sécurité pour les patients et la confiance des acteurs de soins.

Le Comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA) est une association de type loi 1901, créée en 1996 à l’initiative des établissements de santé organisés au sein du Groupe de réflexion et d’animation des hôpitaux publics d’Aquitaine (GRAHPA), avec le soutien de l’Université Victor-Segalen Bordeaux 2 et du ministère de la Santé. Depuis 2004, le CCECQA propose des ateliers visant à apporter aux professionnels des établissements des réponses rapides à des questions précises d’actualité, en lien avec les démarches d’évaluation, qualité et gestion des risques. Ces ateliers thématiques d’une demi-journée mettent en avant les retours d’expérience et les avis d’experts. Chaque participant est incité à partager son expérience. L’atelier organisé le 10 mars 2009 avait pour objectifs de faire connaître les bonnes pratiques de comportement managérial en gestion des risques, de faire connaître et discuter des modalités d’implication de la hiérarchie, de partager des expériences et promouvoir leur mise en œuvre, enfin de définir les thèmes d’action que le CCECQA développera sur ce sujet. L’atelier a réuni 110 professionnels issus de 46 établissements de santé de la région Aquitaine. Après une présentation générale des grands principes de management et un rappel des exigences de la certification V 2010, plusieurs présentations de professionnels ont constitué les moments forts de l’atelier. Différents secteurs étaient représentés. Des expériences du nucléaire, de la santé et de la chimie ont permis de comprendre les fondements du management de la sécurité et la posture des managers. Chaque présentation était suivie d’un débat au cours duquel les professionnels ont pu réagir et partager leurs expériences.

Dans le cadre des entretiens de la recherche consacrés à la gestion des risques en santé, la Société française de gestion des risques en établissements de santé (SoFGRES : www.sofgres.org) a organisé et animé cette session. La présentation de l’association a insisté sur sa place dans la participation et l’initiation à des travaux de recherche sur la sécurité du patient à l’hôpital.

Deux journées très denses qui ont rassemblé les 15 et 16 juin 2009, 250 personnes attentives et passionnées autour d’un plateau international et qui donneront lieu cet automne à la publication d’actes. Élaborées en partenariat avec la Fédération hospitalière de France, l’École des hautes études en santé publique, la Chaire santé de Sciences-Po, la Société française de gestion des risques en établissements de santé, l’Association des directeurs d’hôpitaux, les Ingénieurs hospitaliers de France et Risques & Qualité, ces rencontres ont permis d’explorer un champ très vaste et important que la gouvernance des risques en santé, thème majeur pour les établissements de soins. Elles ont également ouvert la voie à un rendez-vous régulier afin de créer un lieu d’échanges, de promotion de la réflexion et de la recherche, en lien étroit avec les usagers. Si la gouvernance des risques peut bien sûr renvoyer à des discussions plus techniques de part son champ d’intervention naturellement sanitaire, elle doit aussi s’interroger sur les risques managériaux et sur leur lien avec les politiques sanitaires : c’est la spécificité de ces journées que le CHU de Toulouse offre désormais au monde de la santé.

Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) conclus entre les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) et les établissements de santé (ES) doivent intégrer un volet « qualité sécurité » assortis d’indicateurs destinés à permettre une évaluation annuelle et in fine lors du renouvellement du contrat. En l’absence de contrat type national, chaque ARH devait développer son propre contrat, accompagné d’indicateurs appropriés. Cet article décrit les modalités de sélection des indicateurs ciblés sur la gestion des risques (GDR) et en présente les résultats de 2006 à 2008 pour la région Rhône-Alpes. Méthode. Un groupe de travail multidisciplinaire a été constitué en novembre 2005. Tous les référentiels nationaux ont été considérés afin de déterminer les éléments fondamentaux pour la mise en œuvre d’un système de GDR efficient et le ou le(s) indicateur(s) qui en serai(en)t le meilleur reflet, dans la limite de deux. Après intégration des indicateurs au CPOM régional type, le recueil des données a été effectué chaque année de 2006 à 2008 par voie électronique, au moyen d’une application spécifique. Résultats. Un indicateur composite a été développé, intégrant trois dimensions de la GDR (politique, organisation et veille sanitaire) et 16 items de valorisation binaire, pour l’obtention d’un score total de 16. L’objectif régional était que 100 % des ES atteignent le score maximal au terme du contrat. Les scores moyens ont été respectivement de 11,4, 12,6 et 13,8 en 2006, 2007 et 2008. La progression a été régulière au cours des trois années pour tous les types d’ES. L’existence d’un gestionnaire des risques rattaché à la direction a été l’objet d’une amélioration importante (86 % de réponses positives en 2008). En revanche, la coordination des vigilances entre elles et avec le programme de GDR, restait insuffisante (73 % en 2008). Conclusion. Malgré ses limites méthodologiques, cette démarche d’évaluation intégrée aux CPOM a rempli son double objectif : sensibiliser les décideurs des ES à l’importance de mettre en place les éléments fondamentaux d’un système de GDR et donner une vision régionale de ce déploiement, afin de décider des actions prioritaires. La prochaine génération de contrat devra donner lieu au développement de nouveaux indicateurs, permettant de suivre la nécessaire évolution organisationnelle et méthodologique de la GDR.
Mots-clefs : Indicateurs Qualité Santé – Gestion du Risque – Hôpital – Organisation et Administration – Planification Régionale Santé – Contrats – France – Études d’Evaluation.

La désinfection des endoscopes (DE) thermosensibles est une activité complexe qui justifie la mise en place d’une démarche globale de prévention des risques. Dans le cadre de la certification V2 du centre hospitalier de Tarare, en juin 2006, cette activité avait fait l’objet d’une décision de suivi par la Haute autorité de santé. Cet article présente la démarche d’analyse préliminaire des risques (APR) appliquée aux critères techniques de choix d’un module semi-automatique de DE et à l’organisation de l’activité autour de ce module. Méthode. Un groupe de travail pluridisciplinaire, associant les professionnels impliqués dans la DE et le gestionnaire de risques de l’établissement, a été réuni. Le programme de travail a compris une analyse fonctionnelle du système, la définition d’outils d’évaluation (liste générique de facteurs de risques, échelles de gravité, vraisemblance et criticité), l’APR, un plan d’actions de maîtrise des risques hiérarchisés. L’analyse fonctionnelle a décomposé le traitement des endoscopes en fonctions élémentaires. Cette description préliminaire du système a permis de structurer le recueil des risques, dont la liste a été établie selon les 5M (méthode de résolution de problèmes de l’arbre d’Ishikawa). Résultats. L’étude a mis en évidence 61 scénarios à risques, dont 38 risques de criticité inacceptable (défaut de formation, non-respect des consignes d’hygiène, défaut de traçabilité…). Un plan de 36 actions principales et prioritaires de maîtrise des risques a donc été élaboré. Conclusion. L’APR et le plan d’actions de maîtrise qui en a découlé ont permis d’organiser l’activité de DE de façon optimale, en conformité avec les référentiels en vigueur. Ce travail a servi de support pour construire le rapport de suivi ayant permis de lever la décision de suivi en novembre 2007.
Mots-clefs : Endoscope – Désinfection – Sécurité Matériel – Lutte contre Infection – Gestion du Risque – Gestion de la Sécurité – Études d’Évaluation – Hôpital.

Dans le cadre de la réforme de la biologie médicale, un système d’accréditation obligatoire des laboratoires doit se mettre en place. Le Comité français d’accréditation (Cofrac) est chargé de cette mission, la norme NF EN ISO 15189 étant la norme de référence pour les laboratoires d’analyses médicales. Cet article présente la démarche qualité conduite au sein du laboratoire d’hématologie du centre hospitalier universitaire de Nice, dont l’objectif à moyen terme était d’obtenir l’accréditation Cofrac. Méthode. Le projet a été conçu sur le principe de la roue de Deming, en quatre étapes successives : planification de la démarche en définissant la stratégie et les structures nécessaires, réalisation des objectifs, évaluation au moyen de différents outils (audits, indicateurs, études pilotes avec nos clients prescripteurs), mise en place et suivi des actions d’amélioration. Résultats. La cartographie des processus et une trentaine de procédures ont été élaborées. Une revue de direction annuelle du laboratoire a permis de faire le bilan des actions menées durant l’année écoulée, conformément aux exigences de la norme NF EN ISO 15189. Plus de 50 % du personnel du laboratoire a été formé. L’efficacité des actions d’amélioration entreprises dans le secteur pré-analytique a été attestée. Dans le domaine logistique, l’analyse régulière des prestations des fournisseurs a permis l’amélioration objective du choix de ceux-ci. La standardisation des pratiques et la rigueur dans les méthodes de travail, la gestion systématique des non-conformités, ont incontestablement séduit les personnels, qui en ont perçu les gains en termes de confiance et de sécurité. Conclusion. La première étape de notre démarche qualité a été validée par la Haute autorité de santé à travers le programme d’évaluation des pratiques professionnelles du CHU de Nice. Notre démarche se poursuit donc pour l’accréditation du laboratoire par le Cofrac.
Mots clés : Laboratoire Analyses Hôpital – Biologie – Gestion Continue Qualité – Garantie Qualité Soins – Norme – Agrément – Législation – France.

Le régime d’indemnisation des dommages imputables à une infection nosocomiale (IN) a connu des évolutions successives qui laissent subsister des régimes de responsabilités différents selon la date du fait générateur. Le régime applicable réside dans la combinaison des dispositions de plusieurs articles du code de la santé publique (articles L.1142-1 I, L.1142-1-1 1°, et L.1142-17 alinéas 7 et 8). S’agissant des IN imputables à un acte de soin antérieur au 5 septembre 2001, s’applique le régime de présomption de responsabilité posé par la jurisprudence, tant à l’encontre des professionnels de santé (PS) que des établissements de santé (ES), tant au civil que devant le juge administratif. Concernant les IN contractées entre le 5 septembre 2001 et le 1er janvier 2003, en application de l’article L. 1142-1 I, « les établissements, services ou organismes sont responsables des dommages résultant d’une infection nosocomiale à moins de rapporter la preuve d’une cause étrangère ». En matière nosocomiale, le régime de responsabilité des professionnels de santé rejoint le régime de responsabilité pour faute, y compris pour les infections contractées en cabinet de ville. S’agissant des IN imputables à un acte de soins postérieur au 31 décembre 2002, le régime d’indemnisation varie selon la gravité du dommage : l’indemnisation est à la charge de l’ONIAM pour les infections nosocomiales à l’origine d’un décès ou d’une incapacité permanente supérieure à 25 %. Elle reste à la charge des établissements de santé pour les dommages inférieurs à ce seuil. La preuve du caractère nosocomial de l’infection est à la charge du demandeur. Le caractère non évitable de l’infection au regard de la pathologie initiale du patient est encore débattu en jurisprudence et à l’occasion des expertises.
Mots-clefs : Infection Nosocomiale – Erreur Médicale – Responsabilité Légale – Indemnités Compensatoires – Défense du Patient – Législation – Jurisprudence – France.

Dans le service de réanimation du centre hospitalier de Sens, l’équipe médicale a mis en place un dispositif multimodal d’analyse de la mortalité afin d’améliorer les pratiques. Cet article présente les outils utilisés et les résultats obtenus en 2007. Méthode. Les données recueillies pour tous les patients étaient l’indice de gravité simplifié IGS II, l’état de santé, la durée de séjour, l’existence d’une limitation thérapeutique, la survenue d’un événement iatrogène ayant conduit à l’admission en réanimation, le suivi du devenir après sortie. La mortalité observée dans le service a été comparée à la mortalité prédite par le score IGS II. Parallèlement, une revue de décès exhaustive a été structurée selon les recommandations de la Société de réanimation de langue française. Résultats. En 2007, sur les 341 patients pris en charge, on a compté 18,7 % de décès. Près d’un quart des décès survenait dans les premières 24 heures pour des malades gravissimes, ce qui traduisait une politique d’admission non restrictive. Les limitations thérapeutiques concernaient 43 % des patients décédés (n = 28). Un facteur iatrogène était à l’origine de 11 % des entrées. La survie à un an après admission dans le service était globalement de 70 %. Dans notre étude, des écarts importants ont été constatés entre mortalité observée et mortalité prédite par le score IGS II, montrant clairement les limites de cet outil. Conclusion. Les scores généralistes de gravité, complétés de scores spécifiques par pathologie, sont des piliers de la démarche de benchmarking. Cependant, dans le cadre de la démarche d’amélioration de la qualité des pratiques, la revue de morbidité mortalité, telle qu’elle est conçue dans l’arsenal méthodologique de l’évaluation des pratiques professionnelles est un apport complémentaire fondamental.
Mots-clés : Unité Soins Intensifs – Indicateurs Qualité Santé – Qualité des Soins – Mortalité Hôpital – Morbidité – Mécanismes Évaluation Soins – Évaluation des Pratiques Médicales par des Pairs – Gestion de la Sécurité – Hôpital.

Le transfert d’un patient d’un service hospitalier à un autre est reconnu comme une période de fragilité pour la continuité des soins, avec un risque important de survenue d’erreur pouvant compromettre la sécurité du patient [1,2]. Le cas clinique présenté ici illustre quelques-unes des difficultés de cette étape cruciale. Un événement indésirable survenu au décours du transfert d’un patient entre le service de réanimation et celui de chirurgie orthopédique a été signalé au gestionnaire de risque de l’hôpital par un médecin anesthésiste-réanimateur. Il s’agit de douleurs ostéo-articulaires non traitées, suite à une interruption durant quatre heures de l’analgésie autocontrôlée par le patient au moyen d’une pompe à morphine. Une analyse approfondie de cet événement a été réalisée en utilisant le protocole d’analyse des incidents et accidents médicaux ALARM [3]. Cette analyse a été conduite par un binôme médecin - gestionnaire de risque de l’hôpital, avec visites dans les services concernés et entretiens structurés avec les différents acteurs impliqués dans l’événement (infirmières, cadres de soins, médecins).

Un numéro spécial de Risques & Qualité sur les indicateurs, c’est une occasion de réflexion sur un aspect en pleine extension de « l’ingénierie managériale en santé ». Avec de multiples dimensions, opportunités et pièges que mettent en lumière les articles de ce numéro. Originellement les indicateurs de santé ont été développés dans le contexte de la santé publique « communautaire ». L’idée était de guider les promoteurs de politiques publics de santé dans leurs priorités et stratégies, et d’estimer l’impact des décisions prises. L’Organisation mondiale de la santé (OMS), l’Union européenne et les principaux états européens (entre autres, la France) ont ainsi défini des batteries d’indicateurs susceptibles de couvrir tout ou partie des problématiques de santé, particulièrement dans le contexte de programme finalisé. Ces sélections d’indicateurs peuvent concerner les états de santé eux-mêmes, leurs déterminants ou les réponses apportées.

L’utilisation d’indicateurs se banalise dans notre pays et les enjeux de cette situation nouvelle méritent d’être clarifiés ; c’est l’objet de ce numéro spécial. Les initiatives sont multiples et les finalités diffèrent sensiblement, depuis la recherche d’amélioration des pratiques dans une approche formative jusqu’à une utilisation normative aux conséquences potentiellement sanctionnantes, qu’il s’agisse d’autoriser l’exercice de certaines activités (par exemple à travers des seuils d’activité cancérologique définis par l’Institut national du cancer) ou de moduler le budget des établissements (à travers les Contrats de bon usage du médicament notamment). Les seules dont il sera question dans ce numéro sont celles qui portent sur les établissements de santé ; mais l’assurance-maladie construit progressivement un système d’information performant sur l’ensemble de l’activité de soins et tout particulièrement les soins de ville, profitant de deux changements majeurs :

• dépositaire de fait de l’ensemble des données d’activité de soins, hospitalière comme libérale, elle peut connaître les filières de soins des malades et leurs « coûts de production » ;

• connaissant le médecin traitant de la plupart des assurés sociaux, elle est désormais en capacité de rapporter la majeure partie de l’activité des médecins généralistes à un dénominateur de clientèle qui lui faisait jusque-là défaut.

Quelle représentation graphique privilégier pour comparer le résultat d’indicateurs de qualité des soins ? Deux méthodes sont présentées : le league table qui présente un classement, et le funnel plot qui répartit les établissements en groupes ; les différences sont illustrées à partir des données de trois études : l’étude PATH menée en 2008 pour partie dans 21 établissements d’Aquitaine, l’étude Ginqa menée en 2006 sur l’ensemble des établissements d’Aquitaine, et l’étude de satisfaction Saphora-CHU menée en 2006 auprès de CHU en France. Les deux méthodes graphiques présentées dans cet article apparaissent comme de bons outils de restitution des résultats de comparaison d’indicateurs, avec un avantage pour le funnel plot : il permet aux professionnels de visualiser rapidement leur positionnement, par groupe (bon, moyen, mauvais) par rapport aux autres établissements, en particulier ceux de taille comparable en évitant un classement erroné des établissements. Nous proposons une modification au graphique standard pour enrichir l’information issue des funnel plots. Les deux méthodes nécessitent un apprentissage contrairement à des représentations plus simples comme le classement classique parce qu’ils prennent en compte la nature statistique des informations. Cet effort est nécessaire car il est certainement naïf de penser trouver une représentation valide, prenant en compte la nature statistique des informations qui soit universellement comprise sans formation ou à tout moins sans explication.


Mots-clés : Indicateurs – Comparaison – Représentations Graphiques – League Table – Funnel Plot.

L’Agence régionale de l’hospitalisation d’Aquitaine développe une politique anticipative tournée vers le changement inéluctable face aux enjeux de demain. La pédagogie des réformes, la modernisation des structures et des systèmes d’information, la garantie prouvée de la qualité et de la sécurité des soins, axes prioritaires de son management, nécessitent le développement de nouveaux outils opérationnels, fiables et pérennes. Activité, éléments financiers et qualité sont les domaines retenus en première intention. Engagements sur les systèmes d’information décisionnels (SID), données « qualité et efficience » pour la politique du médicament et des dispositifs médicaux, tableau de bord d’indicateurs de qualité impulsent un nouveau mode de pilotage, réactif et performant. Toutes ces initiatives s’appuient sur des échanges institutionnels et professionnels, éclairés par des méthodologistes experts, évitant d’opposer pilotage interne et externe, ainsi que toute utilisation non coordonnée. La généralisation des indicateurs qualité, la base de données régionale sur le médicament et les dispositifs médicaux, le développement progressif d’indicateurs de qualité supplémentaires comme l’indicateur composite « Iatrogénie médicamenteuse », l’intégration, en routine, des tableaux de bord nationaux, comme le tableau de bord des infections nosocomiales, assurent, à partir de l’existant, aujourd’hui et pour demain, avec le projet Décisionnel Inter-ARH pour la Maîtrise et l’ANTicipation (DIAMANT), un suivi en temps réel des établissements de santé privés et publics d’Aquitaine.
Mots-clés : Indicateur Qualité Santé – Gestion Information – Aspects économiques et organisationnels des Soins – Qualité, Accès, Évaluation Soins.

Sur cette dernière décennie, la sécurité des patients en milieu hospitalier est un thème devenu prioritaire. En matière de mesure, trois initiatives internationales apparaissent majeures par leur contribution au développement d’indicateurs de sécurité des patients. Cet article analyse le développement de ces indicateurs et envisage leur utilisation dans le contexte hospitalier français. Les problèmes éventuels posés par leur collecte en France sont : le caractère imprécis de certaines définitions, source de biais (sensibilité/spécificité, ajustement) ; la fiabilité du codage dans le PMSI (définition du diagnostic principal, transfert CIM 9/CIM-10, manque d’exhaustivité du codage) ; la faible fréquence qui limite les comparaisons inter-établissements. Si l’enjeu de la mesure est de taille, et suppose d’investir pour surmonter ces problèmes, l’analyse montre aussi le besoin complémentaire d’évaluation qualitative, le rôle de la diffusion d’une « culture de sécurité », et l’importance d’une coordination des remontées d’information sur la sécurité du patient.
Mots-clés : Indicateurs -– Performance -– Sécurité -– Données Médico-administratives -– COMPAQH.

L’utilisation des indicateurs dans le cadre de dispositifs d’évaluation a montré leur réelle valeur ajoutée en matière d’amélioration continue de la qualité. Dans la continuité du pilotage par la DHOS des indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales, la HAS a décidé de généraliser les indicateurs validés dans le cadre du projet COMPAQH (COrdination pour la Mesure de la Performance et l’amélioration de la Qualité Hospitalière). Cette généralisation du recueil d’indicateurs à tous les établissements de santé sera intégrée à la procédure de certification (V2010). Méthode. Un service dédié à ce projet a été créé au sein de la DAQSS à la HAS. La mise en œuvre du recueil généralisé a été précédée par une phase d’expérimentation avec un panel d’une centaine d’établissements volontaires. La coordination s’appuie sur un comité de pilotage et un groupe de travail technique. Les outils de tirage au sort des séjours à évaluer, de recueil des données et de production des résultats ont été développés en lien avec l’ATIH. La généralisation de 11 indicateurs dans 1 314 établissements ayant une activité MCO a débuté en octobre 2008. Résultats. Les résultats individuels sont disponibles dès que la saisie est validée par l’établissement. Les résultats comparatifs seront produits à la fin du premier trimestre 2009. La montée en charge des indicateurs généralisés par la HAS sera progressive et concernera tous les types d’activité (MCO, SSR, psychiatrie et hospitalisation à domicile). Conclusion. La HAS s’engage à intégrer ces outils dans les démarches existantes (certification, EPP, accréditation, etc.).
Mots clés : Indicateurs – Qualité – Généralisation – Établissements de santé – Expérimentation – Processus – Certification – Benchmarking – Pilotage Interne.

Le projet PATH est né au début des années 2000 à l’initiative du centre collaborateur du bureau de l’OMS Europe à Barcelone (WHO European Office for Integrated Health Care Services). Ses objectifs étaient de mettre à disposition des états membres une méthode permettant à leurs établissements de santé de mesurer les performances de leur secteur de court séjour (MCO) dans la perspective de les améliorer à travers la mise en œuvre d’un dispositif de comparaison formative. PATH repose sur l’identification d’un cadre conceptuel global et dynamique d’évaluation des performances hospitalières et la définition d’un panel correspondant d’indicateurs a priori valides et fiables. La principale originalité de PATH, en sus de son caractère international, est de chercher à prendre en compte l’ensemble des dimensions des performances hospitalières considéré comme un tout interdépendant en équilibre dynamique : le modèle considère par exemple que la sécurité comme l’efficience dépendent fortement des moyens humains dont disposent les établissements et de la manière dont ils sont gérés, ou plus simplement que le taux de réadmissions peut varier avec les différences de durées de séjour. Les principes directeurs du projet tiennent en 4 « M » : « Motivate » : les hôpitaux participants sont volontaires ; « Measure » : le programme repose sur la mesure d’indicateurs ; « Make sense » : les indicateurs prennent tout leur sens quand ils sont comparés entre eux et à des références ; « Move » : le but final de PATH est d’être le support pour des stratégies d’amélioration de la qualité.

La performance a une définition différente selon le point de vue adopté (patient, famille, soignants, médecins, administratifs, HAS, CNAM, mutuelles, ARH, DHOS, Bercy…). La performance peut se mesurer de façon quantitative ou qualitative. La qualité est toujours prioritaire par rapport à la quantité dans la plupart des propos officiels de chacun des protagonistes. Elle est cependant régulièrement malmenée par les choix budgétaires du Parlement concernant l’ensemble de l’hospitalisation publique. La qualité doit en tout état de cause s’intégrer dans les différentes contraintes actuelles. Les définitions de la performance et de la qualité sont multiples et imposent une approche multifacette nécessitant de concevoir leur évaluation avec de multiples outils. Les indicateurs sont classiquement regroupés en indicateurs de structure, de procédures et résultats. Chaque classe d’indicateur a des avantages et des inconvénients et ne peut résumer seul la performance. Le regroupement d’indicateurs en un score unique est une illusion journalistique, simplificatrice et stigmatisante et ne contribue pas à améliorer la performance. L’objectif est d’améliorer l’information des usagers, la qualité des soins et la qualité de la contractualisation avec les financeurs. Cette démarche pose de nombreux problèmes méthodologiques aussi bien dans le choix des indicateurs de mesure de la performance que dans le recueil et l’interprétation des données. La prise en compte des spécificités de chaque structure - telles que environnement social et géographique, missions de recherche et d’enseignement - est souvent insuffisante.
Mots-clés : Performance – Comparaison – Indicateurs – Tableaux de Bord.

Du point de vue de l’usager du système de santé, les indicateurs en santé sont des instruments essentiels pour améliorer la qualité de sa prise en charge, l’informer et faciliter ses choix en cas de maladie mais aussi le guider pour mieux préserver sa santé et prévenir la maladie. Ainsi, les indicateurs en santé qui l’intéressent, peuvent se distinguer en deux catégories selon qu’il s’agit d’indicateurs liés à la santé publique ou d’indicateurs liés à la prise en charge de sa propre maladie.
• Les indicateurs relevant de la santé publique ou indicateurs de santé sont destinés à l’informer pour l’aider à protéger, ou améliorer son capital santé, à faire des choix de vie ; ils impliquent la connaissance des liens entre modes de vie, environnement, pollutions… tout ce qui influence notre santé, aide à son rétablissement, génère, ou aggrave nos maladies ; ils sont essentiellement du domaine de l’épidémiologie, de la toxicologie et des professionnels de la prévention primaire.
• Les indicateurs liés à la prise en charge ne sont pas de même nature ; indicateurs de qualité des soins ou de sécurité des patients ils concernent l’accessibilité à l’information sur une offre de soins de qualité ; ces indicateurs, instruments de transparence mais aussi leviers de qualité des soins, peuvent aider la personne à choisir l’établissement de soins ou le professionnel de santé qui le prendra en charge.