La cartographie des risques vise à représenter de façon pratique la hiérarchie des risques dans une institution donnée. Il n’existe pas de méthode universellement admise, aussi il est apparu utile de réaliser une cartographie croisant l’identification et l’analyse des risques a priori et a posteriori. La mobilisation des professionnels impliqués est essentielle pour arriver à une cartographie aussi exhaustive que possible. Sa pertinence suppose l’élaboration consensuelle de grilles de gravité, de fréquence et de niveau de maîtrise des risques identifiés. Cette combinaison des approches a priori et a posteriori a été appliquée au sein d’un établissement participant au service public hospitalier de 245 lits et places, ayant pour activité principale la rééducation fonctionnelle et la réinsertion de patients adultes et enfants. L’étude a été conduite entre janvier et juin 2007. Sur la totalité des risques recensés, 20 risques ont été identifiés exclusivement par l’analyse a posteriori et 201 risques exclusivement par l’analyse a priori. 30 risques ont été identifiés dans les deux approches. La iatrogénie représentait 57 % de la totalité des risques identifiés et le plus fort contingent de criticité moyenne, élevée et très élevée sur une échelle à 5 niveaux. Malgré cette criticité élevée, le niveau de maîtrise a été jugé satisfaisant dans 27 % des cas de risques iatrogènes. D’après les résultats de cette étude, il apparaît que la combinaison des approches a posteriori et a priori améliore l’exhaustivité de la cartographie. Elle en fait un outil managérial adapté au pilotage d’une politique de gestion intégrée des risques. La possibilité de généralisation de cette approche reste à évaluer.
Mots-clés : Évaluation du Risque – Gestion du Risque – Hôpital – Évaluation Méthodes Santé.

Le pôle de gériatrie du centre hospitalier de Brive a évalué la qualité des pratiques de contention physique (CP) ainsi que les risques liés aux chutes. Méthode. De juillet à novembre 2006, un audit clinique ciblé a été mis en œuvre. La population était constituée de patients hospitalisés en soins de suite de médecine gériatrique, de moyen séjour, et en unité de soins de longue durée. L’étude rétrospective des chutes a porté sur la période d’avril à septembre 2006. Des situations de chute (SC) sélectionnées pour leur fréquence et leur gravité ont été analysées. Résultats. L’audit des pratiques de CP a porté sur 19 dossiers. La prescription médicale de la CP et l’appréciation du rapport « bénéfices/risques » étaient retrouvées respectivement dans 5 % et 16 % des cas dans le dossier. Les risques liés à l’immobilisation étaient dans l’ensemble pris en compte. Le patient et sa famille étaient informés oralement, sans trace dans le dossier des soins. Le matériel utilisé pour la CP n’était pas adapté (draps de lit dans la plupart des cas). Concernant l’étude a posteriori sur les chutes, 31 chutes ont été dénombrées par mois. Trois SC ont fait l’objet d’une analyse. La fréquence des chutes allait de 3 à plusieurs fois par jour, les lieux de survenue les plus fréquents étant la chambre et le couloir. Les pathologies des patients étaient une démence dégénérative et une pathologie psychiatrique avec troubles psychocomportementaux évolués. Les axes d’amélioration retenus ont été notamment_: 1- pour la CP, l’élaboration d’une fiche de prescription médicale, d’un algorithme décisionnel de mise en place de CP, d’un document d’information du patient et de sa famille et d’un cahier des charges relatif aux besoins en matériel_; 2- pour la prévention des chutes, l’identification des patients à risque de chute, la prise en charge personnalisée du patient, la formation du personnel et la mise en place d’une fiche de déclaration des chutes. L’information et la formation des équipes soignantes de l’ensemble du pôle ont été effectuées au cours de l’année 2008 dans trois unités de soins et le secteur EHPAD. La mise en œuvre effective des nouvelles pratiques et des outils est prévue pour 2009, sur une période test de deux ans.
Mots-clefs : Contention – Chutes Accidentelles – Gériatrie – Hôpital – Évaluations Méthodes Santé – Gestion du Risque.

L’élévation postopératoire de la troponine Ic (TnIc) est un moyen de détection simple et fiable des complications ischémiques postopératoires. Dans cette étude, elle a été choisie comme indicateur de résultat et il a été recherché si une modification de la qualité des soins (QS) induisait sa variation. Méthode. Tous les patients consécutifs devant bénéficier d’une chirurgie de la hanche urgente ou programmée ont été inclus dans l’étude pendant 26 mois. Les mesures de TnIc sériques étaient réalisées les matins des trois premiers jours post-opératoires. Après 16 mois d’enquête (P1), un premier bilan portant sur la fréquence des élévations de TnIc et sa corrélation avec la morbidité intra-hospitalière a été réalisé puis une démarche qualité visant à diminuer cette incidence a été entreprise (P2). L’incidence de l’élévation de la TnIc et l’incidence des complications cardiovasculaires à un an ont été ensuite comparées entre P1 et P2. Résultats. D’octobre 2003 à septembre 2005, 235 patients ont été inclus ; 130 au cours de P1 et 105 au cours de P2. 15 patients ont présenté une élévation postopératoire de la TnIc, 12 pour P1 (9,2 %) et 3 pour P2 (2,9 %) (p = 0,047). La modification des soins postopératoires a été suivie d’une diminution de l’incidence des lésions myocardiques : 9,2 % vs 2,9 % (p = 0,047) pour les phases P1 et P2 respectivement. La morbidité cardiovasculaire à un an était de 10 % vs 0 % (p = 0,0007) pour les phases P1 et P2 respectivement. La répartition des patients en termes de score ASA, d’âge, de CRI était identique avant et après modification des soins. Il existait une différence de répartition de type de chirurgie entre les deux phases, avec plus de reprises d’arthroplasties réglées pour P1 que pour P2 (15,4 vs 5,7 %, p = 0,0146). Conclusion. Nos résultats suggèrent que la QS peut être évaluée par la mesure de la fréquence des élévations postopératoires de TnIc mais montrent également une importante variation de l’incidence de l’élévation de TnIc d’une catégorie de malades à l’autre. Notre étude doit être poursuivie pour valider la TnIc comme indicateur de qualité.
Mots-clefs: Troponine I – Indicateurs Qualité Santé – Orthopédie – Morbidité – Études Prospectives.

Suite aux remarques émises par la Haute autorité de santé lors de la visite de certification V2 du centre hospitalier de Charleville-Mézières, une évaluation des risques liés à l’organisation des locaux dédiés aux soins et aux circuits du matériel a été réalisée au sein de l’un des services de long séjour de l’établissement, afin d’élaborer un plan de réduction et de prévention de ces risques. Méthode. Une analyse a priori a permis d’identifier et de hiérarchiser les risques. Plusieurs propositions de réaménagement des locaux ont été formulées puis évaluées en fonction de leur niveau de maîtrise des risques. Résultats. Quatre domaines de dangers ont pu être mis en évidence_: dangers liés au stockage des médicaments, à l’organisation des soins, au stockage du matériel et du linge et aux locaux proprement dits (locaux exigus et vétustes…). La très grande majorité des risques identifiés présentait un niveau de criticité intolérable, la principale cause de dysfonctionnement étant un problème d’ergonomie des locaux. Quatre propositions de réaménagement ont donc été formulées, dont la réhabilitation de locaux voisins inoccupés pour le stockage du matériel et des vestiaires, l’aménagement du local « lingerie » actuel en salle de soins, l’aménagement de la salle de soins actuelle en local de réserve de linge. Conclusion. Cette analyse a permis d’établir des propositions de réaménagement du service afin de maîtriser les risques identifiés. Il reste néanmoins à évaluer le rapport coût efficacité des solutions proposées afin de déterminer les actions prioritaires à mettre en œuvre.
Mots-clefs : Architecture Intérieure et Ameublement – Hôpital – Gériatrie – Qualité des soins – Gestion du Risque – Gestion de la Sécurité – Prévention des Accidents – Evaluation Méthodes Santé.

Les produits hydro-alcooliques (PHA) pour la désinfection des mains sont de plus en plus utilisés dans les établissements de santé (ES). Les différents alcools entrant dans leur composition sont classés comme facilement inflammables ou inflammables, avec des points d’éclair compris entre 0 et 25 °C. Or les ES font partie des établissements recevant du public de type U, pour lesquels la réglementation indique les conditions de stockage de tels produits. Ainsi, dans les services de soins, on ne peut stocker plus de 3 l d’alcool et de produits inflammables (PI) si l’on ne dispose pas d’aménagements particuliers et on ne peut disposer les distributeurs de PHA dans les circulations des ES. Deux audits successifs des conditions de stockage des PHA et des PI, réalisés au centre hospitalier intercommunal de Poissy–Saint-Germain-en-Laye, ont montré la difficulté à concilier réglementation et pratique quotidienne. 15 % des services d’hospitalisation (SH) avaient implanté des distributeurs dans les circulations et 40 % des unités sans lit d’hospitalisation mais à passages fréquents (urgences, blocs opératoires) disposaient de nombreux distributeurs muraux. Même si les préconisations du CLIN entre les deux audits ont permis de réduire les quantités de PHA stockées dans les SH, il n’en a pas été de même pour les autres secteurs. Aux États-Unis, les « Centers for Medicare and Medicaid Services » ont, depuis 2005, autorisé les établissements à installer des distributeurs de PHA de contenance inférieure à 1,2 l dans les corridors et les chambres individuelles et à 2 l dans les salles de soins. Cette institution écrit clairement que, sur cette question, la prévention du risque infectieux nosocomial doit prendre le pas sur la prise en compte du risque incendie. En France, il est souhaitable de consulter la commission de sécurité incendie de son établissement pour une prise en compte optimale de la réglementation.
Mots-clefs : Alcools – Incendies – Main – Désinfection – Management du Risque – Législation – Hôpital – France.

Les erreurs d’administration de produits de santé sont l’une des principales sources d’événements indésirables dans les établissements de santé (1). Le cas clinique exposé ici et analysé par la méthode ALARM (2) rapporte un incident dû au branchement d’un dispositif de distribution de nutrition entérale sur un cathéter intraveineux. Des incidents du même type avaient précédemment été décrits et compte tenu des risques encourus par les patients, une circulaire ministérielle avait indiqué l’importance de mettre en œuvre des mesures préventives (3). De plus, cet incident pose à nouveau la question essentielle de l’acquisition et de l’appropriation des fondamentaux métiers (4) pour accéder à la qualité des soins.

Le Comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA) est une association de type loi 1901, créée en 1996 à l’initiative des établissements de santé organisés au sein du Groupe de réflexion et d’animation des hôpitaux publics d’Aquitaine (GRAHPA), avec le soutien de l’université Victor-Segalen Bordeaux 2 et du ministère de la Santé. Depuis 2004, le CCECQA propose des ateliers visant à apporter aux professionnels des établissements des réponses rapides à des questions précises et d’actualité, en lien avec les démarches d’évaluation, qualité et gestion des risques. Ces ateliers thématiques d’une demi-journée mettent en avant les retours d’expériences et les avis d’experts. Chaque participant est incité à partager son expérience. L’atelier organisé le 4 juillet 2008 avait pour objectifs de décrire et de promouvoir les neuf solutions pour améliorer la sécurité des soins proposées en 2007 par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), de partager des expériences de leur mise en application et de discuter leur adaptation aux besoins actuels de sécurisation et leur faisabilité. Cet atelier a rassemblé 69 professionnels issus de 26 établissements de santé, ainsi que des représentants de l’Agence régionale d’hospitalisation et de la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales d’Aquitaine.

La certification des établissements de santé a intégré dans sa deuxième version trois références concernant l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP). L’objectif de ce travail était de faire le bilan du déploiement de l’EPP dans un centre hospitalier universitaire en regard des résultats de la certification, et de recueillir l’avis des professionnels de santé impliqués dans les EPP sur l’évaluation de leur travail par les experts-visiteurs. Méthode : Un comité de pilotage a été réuni et les démarches qualité existantes ou non pouvant être valorisées au titre de l’EPP ont été recensées. Les EPP ont été réalisées avec l’accompagnement méthodologique d’un médecin référent du service de santé publique si cela était nécessaire. Une enquête par questionnaire auprès des médecins impliqués dans les EPP a étudié les échanges avec les experts-visiteurs au moment de l’évaluation de leurs actions. Résultats : Les EPP étaient majoritairement des audits cliniques réalisés par des équipes pluriprofessionnelles (15/20). Au sein des 20 EPP présentées, 15 ont eu une cotation A, quatre B, une C. Cinq ont eu une cotation discordante par rapport à l’auto-évaluation, dont trois étaient plus favorables dans le rapport des experts. La majorité des médecins n’avaient aucune attente a priori avant de rencontrer les experts (11/16). Ils ont regretté principalement le manque de temps pour les échanges et que les experts évaluent plus la méthode que les enjeux et les résultats des EPP. Conclusion : le déploiement des EPP est une question de management hospitalier. La certification était une première occasion d’évaluer les EPP dans notre établissement. Elles seront évaluées à nouveau pour la validation de l’obligation individuelle des médecins.
Mots-clés : Certification – Hôpital – Evaluation Méthodes Santé – Audit Clinique.

La sécurisation du processus des alertes sanitaires (AS) relatives aux produits de santé nécessite une gestion spécifique définie a priori, formalisée et adaptée à l’organisation de l’établissement de santé. Notre étude visait à évaluer la performance de cette gestion au niveau d’un centre hospitalier universitaire multisites disposant de cinq pharmacies à usage intérieur (PUI), afin de proposer si nécessaire des actions correctives concrètes. Méthode : Cette étude réalisée en octobre 2007 a combiné une analyse a priori du processus, des risques associés et de la gestion documentaire correspondante, à une démarche a posteriori constituée d’un audit organisationnel et des pratiques. La performance globale du système a été évaluée selon quatre axes : l’activité, la conformité, le coût et le risque. Résultats : La gestion des AS se faisait de manière autonome, non coordonnée, au niveau des différentes PUI. Les démarches mises en place au niveau des PUI étaient très proches. La charge de travail globale au niveau des pharmacies était respectivement de 193, 346 et 214 min pour une AS sur un produit non référencé, sur un produit référencé avec stock et sur un produit référencé sans stock. L’analyse initiale du processus « Alertes sanitaires » a permis de dégager la nécessité de traiter de manière différente les alertes selon leurs niveaux de risque. Conclusion : Les propositions d’harmonisation du traitement des AS portent sur l’envoi ou non de notes pour les produits non référencés et la graduation du risque, complétées par une sensibilisation des services de soins sur l’importance des retours d’information.
Mots-clefs : Vigilance Produits de Santé – Évaluation du Risque – Hôpital – Pharmacie Hôpital.

Le recours à l’intérim infirmier est perçu comme une nécessité pour certains établissements de santé. Les infirmières intérimaires (II) interviennent en milieu hospitalier généralement pour des missions de courte durée, avec une qualification et un niveau de responsabilité élevés. Les objectifs de cette étude étaient d’identifier les difficultés rencontrées par les II lors de la prise en charge des patients et de connaître les mesures de prévention des risques liés aux soins mises en place. Méthode : Une enquête descriptive transversale a été réalisée auprès d’II missionnées par une société française de service spécialisée dans le domaine médical du 1er août au 30 septembre 2006. Un questionnaire a été envoyé au domicile des II, sans relance. Les principaux domaines explorés étaient la gestion des risques liés à l’identité du patient, à la prescription médicamenteuse, à la gestion des stupéfiants, à l’isolement septique, à l’arrêt cardiaque, à la transfusion ainsi que les conditions de l’accueil de l’II. Résultats : 350 infirmières ont été sollicitées, 84 ont répondu, soit un taux de réponse de 24 %. 75 réponses ont été exploitées. Dans notre étude, l’identité du patient était souvent vérifiable par un bracelet d’identité dans 9 % des réponses et rarement notée dans la chambre (27 %). La prescription médicamenteuse était souvent écrite (77 % des réponses) et souvent compréhensible (43 %). En cas d’isolement septique, la conduite à tenir était souvent affichée dans le poste de soins dans 21 % des réponses. La procédure transfusionnelle était souvent à disposition des II dans 53 % des réponses. De façon générale, dans 65 % des cas, l’II devait se débrouiller seule, en l’absence d’accueil organisé. Conclusion : L’ensemble des résultats indiquent un manque d’encadrement de ces II et la réalisation des soins dans un contexte où l’ensemble des risques n’est pas maîtrisé. Le manque d’informations est la première source de danger, l’absence d’homogénéité des pratiques la seconde. Pour favoriser un travail de qualité, la réalisation d’un guide pour l’établissement, par pôle ou par secteur d’activité, indiquant les situations à risques et les points essentiels à connaître et à respecter et l’organisation de leur accueil peuvent aider. La fidélisation des II, la prise en compte de leurs préférences et domaines d’intervention privilégiés par les sociétés d’intérim sont également des pistes à explorer.
Mots-clefs : Personnel Infirmier, Hôpital – Organisation et Administration – Hôpital – Gestion du Risque – Qualité des Soins.

Une étude a été réalisée au centre hospitalier de Blois afin d’identifier les services attendus par les usagers puis d’associer plus étroitement ceux-ci à l’évaluation des services rendus. Méthode : une méthode d’origine canadienne, « la maison de la qualité » a permis de confronter les attentes des usagers et les caractéristiques des prestations assurées par les professionnels. Le groupe d’usagers, réuni pour la première fois en septembre 2005, comprenait des personnes non hospitalisées au moment de l’évaluation. Les caractéristiques des prestations de l’établissement ont été recueillies auprès des responsables médicaux de structures internes et des cadres de médecine, chirurgie et obstétrique. Sept thèmes ont été étudiés : l’accueil, l’hygiène, la prise en compte de l’avis du patient, l’information du patient, la prise en charge du handicap, l’organisation de la sortie et la prise en charge de la douleur. Résultats : L’examen de la « maison de la qualité » de chacun des thèmes a permis d’identifier aisément les écarts qui sont devenus des pistes d’amélioration. Des actions d’amélioration ont ensuite été définies comme prioritaires par les groupes de professionnels concernés. Des plans d’action ont ensuite été formalisés, mis en œuvre et évalués. Conclusion : La « maison de la qualité » a permis d’inaugurer un cycle d’amélioration continue. L’expérience montre que l’association des usagers à la mesure de la qualité, qui pouvait apparaître à certains comme un alibi pour satisfaire les nouvelles exigences constitue, en réalité, une nouvelle source de dynamisme pour l’établissement.
Mots-clefs : Satisfaction du Patient – Mécanismes d’Évaluation des Soins (Santé) – Qualité des Soins – Hôpital – Méthode.

Les erreurs de préparation de médicaments sont la cause principale d’erreur à l’hôpital. L’intérêt des professionnels de santé se porte sur cette question depuis de longues années, et c’est un domaine pour lequel la recherche est toujours active. La gravité d’un surdosage en insuline est bien connue de tous. La formation initiale et continue, l’expérience des acteurs sont des pré-requis indispensables dans le développement d’une culture de gestion des risques. La focalisation sur les causes latentes ne doit pas faire oublier que le premier niveau de la sécurité reste l’expertise individuelle. Un événement indésirable représenté par un surdosage accidentel en insuline a été signalé au gestionnaire de risque grâce au système de signalement de l’hôpital. Il a été alors décidé de conduire une enquête approfondie. La méthode ALARM, présentée par Charles Vincent, a été utilisée pour réaliser cette enquête. Cette méthode propose un protocole d’analyse d’un incident ou d’un accident reposant sur une enquête et des entretiens avec les acteurs. L’objectif est d’établir une chronologie des faits, d’identifier les facteurs contributifs répartis en plusieurs catégories prédéfinies (facteurs liés à la tâche à accomplir, à l’individu, à l’environnement, à l’équipe, à l’organisation, à l’institution, au patient), puis d’en retirer des actions correctrices évitant une récidive. L’analyse a été réalisée par le gestionnaire des risques de l’hôpital, au moyen d’une visite dans le service et d’entretiens avec les acteurs (les infirmières, le cadre de soins).

Une nouvelle remise en perspective des cinq étapes méthodologiques d’une démarche de gestion des risques en établissement de santé est nécessaire), complétée des fiches pratiques destinées à favoriser une appropriation collective en routine des principaux outils. Ce quatrième article aborde les deux dernières étapes, la hiérarchisation des risques précédemment identifiés, puis la mise en œuvre et le suivi du plan d’action qui en découle. Elles peuvent être formalisées : selon les axes méthodologiques indiqués, selon des outils utilisables pour chacun des axes méthodologiques, par outil cité, selon son intérêt, ses limites, son caractère spécifique ou non à la gestion des risques, le niveau de difficulté abordé selon trois degrés, utilisation généralisable à l’ensemble des équipes (degré *), utilisation avec soutien méthodologique local (degré **), utilisation nécessitant un recours spécialisé (degré ***). Les outils sélectionnés pour une première utilisation sont présentés sous forme de fiches pratiques structurées en cinq points (1. Principe, 2. Indication, utilité et limites, 3. Méthode, 4. Conseils pratiques, 5. Illustration).

Au sein du Centre hospitalier universitaire (CHU) de Besançon, une démarche de management des risques professionnels a été entreprise au sein des secteurs du médicament en 2005, puis évaluée après un an. Méthode : Un outil de management des risques professionnels a été élaboré. Les situations potentiellement dangereuses (SPD) ont été identifiées par des groupes de travail. Un indice de criticité (IC) a permis leur hiérarchisation. Deux seuils d’IC ont été définis : 120 et 350. En 2006, la cotation des situations à risque a été réévaluée. Résultats : En 2005, 182 SPD ont été identifiées. Dans les tranches « IC > 350 » et « 120 < IC < 350 », les SPD ont diminué en 2006, respectivement de 60 % et 41 %. La différence était significative pour la maîtrise des risques (p < 10-4) et l’IC (p = 0,003). Les changements de méthode de travail ont permis d’éliminer 9 SPD en 2006. La gravité des effets, la fréquence d’exposition et la répartition des situations identifiées entre les différentes classes de risque étaient similaires entre les deux périodes. L’amélioration a été consécutive au programme de formation, à l’achat de matériels de sécurité et à une réorganisation des postes de travail. Conclusion : L’outil mis en place a permis de manager le projet de maîtrise des risques professionnels et de quantifier après un an les améliorations obtenues. Des améliorations à court terme ont pu être proposées (formations, achats de matériels de protection et modifications des habitudes de travail). D’autres améliorations nécessitent une restructuration profonde de l’organisation (réorganisation des locaux, futurs travaux et achats de gros matériels…), ce qui implique une démarche pérenne.
Pharmacie Hôpital – Exposition Professionnelle – Évaluation du Risque – Gestion du Risque – Santé au Travail – Réglementation Gouvernementale.

L’obligation d’information du patient a été renforcée par la législation récente. Devant le nombre de plus en plus important de patients s’estimant insuffisamment informés, et devant la difficulté de trouver la preuve de l’information bénéfice/risque dans les dossiers des patients, un guide consacré aux modalités d’information du patient a été élaboré au centre hospitalier universitaire de Bordeaux. Méthode : Pour élaborer ce guide, un groupe de travail incluant différentes catégories professionnelles a conduit un brainstorming prenant en compte la législation, une recherche bibliographique et l’expérience des participants. Résultats : Ce guide a été diffusé nominativement à chaque cadre supérieur, à chaque cadre, et à chaque responsable de service ou de centre d’activité. Il est notamment recommandé de constituer un tableau en listant les actes, les facteurs de risque liés à l’acte, les facteurs de risque liés au patient, le niveau d’information (contexte, qui, quoi, quand, où, comment ?), les modalités de transmission, la liste des professionnels impliqués dans l’acte. La nature de l’acte et les facteurs de risque permettent de déterminer le niveau d’information requis : de « A » l’information la plus succincte (information orale seule) à « F » l’information la plus complète (information orale et écrite, consentement signé). Le niveau d’information est modulé par l’urgence de la prise en charge et l’état de conscience du sujet. Conclusion : Ce guide doit servir de modèle à décliner dans tous secteurs d’activité de chaque pôle de l’établissement. Chaque pôle a en effet dans son contrat de pôle l’obligation d’utiliser ce document. L’amélioration de la qualité de l’information passe en effet obligatoirement par une meilleure coordination des professionnels lors de la délivrance de cette information.
Malade – Accès à l’Information – Information en Santé des Patients et des Usagers – Évaluation du Risque – Hôpital – Guide de Bonnes Pratiques – Législation

L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) représente une charge de travail importante pour les établissements (ES) et les professionnels de santé, qui n’ont pas toujours les soutiens logistiques et les compétences méthodologiques nécessaires. Pour pallier ces difficultés, une banque de thématiques d’EPP en ligne a été créée en 2006 par le Comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA). Méthode : Courant 2006, tous les ES adhérents du CCECQA ont été invités à contribuer à la banque de thématiques par courrier. Les données recueillies concernaient la description des thématiques, la gestion du projet, la méthode d’évaluation et les actions d’amélioration. Résultats : Au 1er mai 2007, 64 % des ES adhérents avaient accepté de participer et les données relatives à 229 thématiques avaient été recueillies. Développées dans le cadre de la certification, elles ciblaient essentiellement les médecins et les infirmières. Les outils d’évaluation utilisés pour l’EPP étaient souvent développés par les établissements (48 %) et la principale méthode utilisée était la comparaison à un référentiel (76 %). Discussion : Le manque d’outils disponibles et la difficulté à diversifier les méthodes d’évaluation sont les principales difficultés méthodologiques ressortant de notre étude. Parmi les évolutions futures de la banque, la mise en ligne des outils d’évaluation est envisagée. Conclusion : Source d’information utile pour les établissements de santé, la banque de thématiques est aussi un bon outil d’animation de réseau et de communication autour de l’EPP.
Pratique Professionnelle – Évaluation Méthodes Santé – Hôpital – Collecte des Données – Programme Médical Régional – France.

Le programme d’accréditation JACIE (Joint Accreditation Committee of the ISCT and EBMT) a pour objectif de favoriser la qualité médicale et les bonnes pratiques dans le domaine de la greffe de cellules hématopoïétiques et de la thérapie cellulaire. Cette accréditation est gérée de façon centralisée au niveau européen dans maintenant vingt pays européens. Nous présentons notre expérience de mise en place de la démarche qualité demandée par JACIE jusqu’à l’obtention de l’accréditation, au sein de la Fédération de greffe de moelle et de thérapie cellulaire d’Auvergne (FGMTCA). Méthode : Après une sensibilisation à la qualité de l’ensemble du personnel de la FGMTCA, un comité de pilotage a été chargé de faire un état des lieux de chaque service, de mettre en place les bases de la démarche qualité et de définir l’ensemble des processus et des indicateurs associés, permettant ainsi la création d’un manuel qualité. Il avait également pour vocation d’uniformiser les pratiques médicales entre les équipes cliniques. L’état des lieux dans chaque service a mis en évidence des « écarts » entre les procédures et des procédures communes ont été rédigées. Un enregistrement des dysfonctionnements a été mis en place. Un planning d’audits des processus analytiques a été défini sur deux années. Résultats : L’élaboration du manuel qualité JACIE, composé de notre politique qualité et d’un livret de 14 processus, a pris deux ans. Depuis novembre 2002, notre système de management de la qualité fonctionne. L’accréditation commune à l’ensemble de la fédération a été obtenue sans réserve en mars 2006. Conclusion : Les bénéfices de la démarche JACIE sont incontestables : amélioration de la communication, de l’organisation, harmonisation des pratiques professionnelles et reconnaissance du travail de chacun, véritable dynamique de groupe, amélioration immédiate des prestations par la gestion des dysfonctionnements… Cette accréditation JACIE, qui apporte une reconnaissance à la fois interne et externe, constitue un atout stratégique.
Transplantation Moelle Osseuse – Histothérapie – Agrément – Garantie Qualité Soins – Europe.

Nous présentons dans cet article une panne d’endoscope identifiée après que le patient ait été mis sous anesthésie générale (AG) pour un cathétérisme rétrograde des voies biliaires. Cet événement, identifié lors de l’étude nationale sur les événements indésirables graves liés aux soins (ENEIS), réalisée en France en 2004 à l’initiative du ministère de la santé, a entraîné une prolongation d’hospitalisation et une insatisfaction importante du patient.

La troisième étape d’une démarche de gestion des risques concerne l’identification des risques a posteriori, c’est-à-dire après la survenue d’événements indésirables, conduite selon trois axes méthodologiques successifs : en organisant la remontée d’informations ; en recherchant les causes des événements jugés inacceptables ; puis en organisant le retour d’expérience, afin de mettre en œuvre les mesures correctives et préventives adéquates. Cette étape peut être formalisée : selon les trois axes méthodologiques indiqués ; selon des outils précis pour chacun des axes méthodologiques ; par outil cité, selon son intérêt, ses limites, son caractère spécifique ou non à la gestion des risques, le niveau de difficulté abordé selon trois degrés.

La certification des établissements de santé a été introduite en France en 1996. Afin d’augmenter son efficacité sur l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et pour renforcer le rôle de la qualité dans la régulation du système hospitalier, la certification des établissements de santé mise en œuvre par la Haute autorité de santé (HAS) évolue. Le positionnement de la certification est réaffirmé en tant que certification d’établissement et non celle des différents secteurs d’activités qui le composent. L’amélioration de son articulation avec les politiques nationales relatives à la qualité et les dispositifs d’évaluation existants est recherchée. En mai 2008, la HAS a diffusé et soumis à concertation et consultation publique le manuel pilote de la prochaine version de la certification (V2010). Dans ce manuel pilote V2010, plus synthétique, des pratiques exigibles prioritaires (PEP) recherchant un effet levier renforcé sur la qualité et la sécurité des soins ont été définies. Ces PEP sont des références, critères ou éléments d’appréciation pour lesquels une satisfaction de l’exigence est fondamentale. Les PEP feront l’objet d’une vérification systématique par les experts-visiteurs et la non-atteinte des exigences conduira systématiquement à une décision de certification avec suivi, voire à une non-certification. Le recueil et l’utilisation d’indicateurs qualité sont également introduits parmi les exigences de la certification. Après la large consultation publique organisée, le manuel V2010 définitif paraîtra fin 2008 en vue de son utilisation dans le cadre de visites en janvier 2010.
Mots-clefs : Accréditation – Certification – Hôpital – France – Évaluation Méthodes Santé.

Au bloc opératoire (BO), les occasions de récupération d’un événement indésirable (EI) donné sont multiples. L’objectif de cette étude était d’apprécier la capacité d’entretiens semi-directifs incluant un cas simulé à identifier les facteurs de performance des équipes de BO à récupérer les écarts au cours normal des choses. Méthode. Des entretiens semi-directifs ont été conduits en utilisant un guide d’entretien construit autour d’un cas simulé (vignette) décrivant une situation déviant de son cours normal. Le scénario devait permettre aux différents membres d’une équipe de BO multidisciplinaire d’identifier les écarts et d’étudier des facteurs de performance de récupération préalablement identifiés (stabilité, communication, coordination au sein de l’équipe, positionnement des individus au sein de l’équipe, perception du stress, de la fatigue, de l’environnement de travail, complexité de la tâche, évaluation qualitative et quantitative des équipements mis à disposition, accès à la formation à la gestion des risques, expérience dans la détection des EI). Des entretiens avec deux équipes de BO (incluant chirurgien, anesthésiste, infirmière de bloc et infirmière anesthésiste) ont été conduits individuellement au Québec et de façon collective en France, afin d’évaluer les interactions entre les différents acteurs. Résultats. La plupart des facteurs de performance pré-identifiés (9/10) ont été retrouvés dans les deux pays. Une modification mineure de la vignette est apparue nécessaire, pour une meilleure acceptation du scénario clinique par les professionnels. La conduire des entretiens nécessite de prendre en compte la difficulté des équipes à admettre que la situation peut échapper à leur contrôle. Conclusion. La méthode proposée apparaît valide, relativement simple à mettre en œuvre dans un tel contexte où la cohésion de l’équipe est grande.
Mots-clefs : Bloc Opératoire – Évaluation Rendement Personnel – Gestion du Risque – Évaluation Méthodes Santé.

Dans le cadre de la certification V2007 de l’Institut Gustave Roussy, un centre de lutte contre le cancer, une évaluation de la pertinence des admissions non programmées (ANP) a été effectuée. Méthode. Deux études prospectives de trois mois ont été réalisées en 2006, avec la méthode de revue de pertinence des soins appliquée aux admissions. Les patients pris en compte étaient les adultes examinés aux urgences puis hospitalisés aux « lits portes » dans la première étude et dans l’ensemble des services de l’hôpital pour la seconde. Résultats. Dans la première étude, sur 141 ANP, le taux d’admissions non pertinentes était de 20 %. Leurs causes étaient liées à l’organisation des soins (35 %), à un problème lié au patient ou à sa famille (30 %), à l’absence de structure relais ou d’accueil disponible (20 %) et à l’attente d’une décision médicale (15 %). Un plan d’action a ensuite été engagé, incluant la sensibilisation des cliniciens de l’établissement et des correspondants aux difficultés liées aux ANP, la mise en place d’un dispositif d’alerte sociale et un renforcement des modalités de gestion des lits. La seconde étude a montré une nette amélioration, avec sur 476 admissions, un taux d’admissions non pertinentes de 11 %. Conclusion. Bien que la possibilité de diminuer encore ce taux semble très faible, le travail d’amélioration du processus de prise en charge est poursuivi, notamment en termes de dépistage précoce des problèmes sociaux et d’anticipation des demandes de soins de suite.
Mots-clefs : Admission du Patient – Hôpital – Qualité des Soins – Études Prospectives – Évaluation Méthodes Santé.

La contention physique passive (CPP) est couramment utilisée par les soignants pour assurer la sécurité de patients âgés considérés à risque de chute ou ayant des troubles du comportement. Des recommandations de l’Anaes ont souligné son manque d’efficacité, ses conséquences néfastes, et préconisaient de mener une politique de réduction de l’usage de la CPP. L’objectif principal de cette étude était de mesurer la prévalence de la CPP et de décrire les patients concernés dans le service de gérontologie clinique (SGC) du CHU de Saint-Étienne. Le second objectif était de mesurer les différences dans l’usage de la CPP en fonction des unités de soins, avec pour hypothèse que la prise en charge spécifique proposée dans l’unité de neuropsychogériatrie (UNPG) devait s’accompagner d’une réduction de son usage. Méthode. Une enquête de prévalence réalisée un jour donné a concerné l’ensemble des patients hospitalisés dans les unités d’hospitalisation complète du SGC au mois de juin 2006. L’effectif de l’UNPG étant réduit, deux mesures de prévalence supplémentaires ont été réalisées en novembre 2006 et janvier 2007. Résultats. Un total de 168 patients a été inclus. La population se caractérisait par une moyenne d’âge de 85 ans, avec une forte représentation féminine et une démence chez 70 % des personnes hospitalisées. Les patients étaient considérés à risque de chute par les soignants dans 68 % des cas. La prévalence de la CPP, barrières de lit incluses, était de 65 %. Elle était significativement plus faible dans l’UNPG que dans les autres unités de soins du SGC, malgré des patients porteurs d’un déclin cognitif plus sévère et présentant un risque de chute identique. Conclusion. Bien que le modèle développé à l’UNPG ne soit pas applicable à un service de court séjour gériatrique, des actions simples, comme la formation des soignants au sujet des maladies neurodégénératives, la sensibilisation aux dangers de la contention, des protocoles permettant de gérer l’agitation et le risque de chute, pourraient limiter le recours à la CPP.
Mots-clefs : Contention – Dispositif Protection – Contrôle Comportemental – Gériatrie – Hôpital – Prevalence – Évaluation Méthodes Santé.

L’objectif de ce travail était d’évaluer la qualité des données servant au calcul de l’indice composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales (Icalin) et son impact sur ce score et sur la classe de performance. Méthode : Les données des bilans d’activités 2004 des établissements de santé hauts-normands ont été analysées d’une part (a) par comparaison des données du support papier (référence) et du support informatique et d’autre part, (b) d’après consultation des éléments de preuve de l’enquête Compaqh (Coordination pour la mesure de la performance et l’amélioration de la qualité hospitalière). Résultats : (a) Des corrections des données ont été nécessaires pour 11 établissements sur 14, entraînant la modification médiane du score de + 1,5 points, avec un changement de classe pour 3 établissements, soit 21 % (IC 95 % = [5-51]). (b) Des corrections ont été nécessaires pour 25 établissements sur 29. La modification médiane du score était de + 5 points, avec un changement de classe pour 14 établissements, soit 48 % (IC 95 % = [29-68]). Les items les plus souvent corrigés étaient la composition des équipes d’hygiène, la formation du personnel, le nombre de services bénéficiant de correspondants en hygiène et les actions d’évaluation. Conclusion : Les erreurs étaient relativement fréquentes et conduisaient, dans l’ensemble, à une sous-estimation du score. Il est donc apparu important de sensibiliser les ES à la qualité du recueil des données ainsi qu’à une rigueur dans la saisie informatique.
Mots-clefs : Indicateurs Qualité Santé – Lutte contre Infection – Mécanismes Évaluation Soins – Hôpital – France.

L’analyse d’une panne d’endoscope réalisée dans le cadre de l’Étude nationale sur les événements indésirables graves liés aux soins (ENEIS) en 2004 soulignait l’importance des activités de maintenance des appareils. Dans cet article, nous présentons une situation où l’entretien inadapté d’un endoscope a exposé plusieurs patients à un risque de contamination infectieuse, notamment par les virus de l’hépatite B et C. L’analyse approfondie de cet événement a non seulement rappelé l’importance des activités de maintenance, mais également souligné la nécessaire mise en assurance qualité de certains processus, qu’ils soient externes ou internes à un établissement de santé.