En France, le taux de résistance bactérienne aux antibiotiques est l’un des plus élevés d’Europe, notamment chez les bactéries responsables d’infections nosocomiales. L’évolution de la multirésistance bactérienne est particulièrement inquiétante. Or l’une des causes principales en est le mésusage des antibiotiques, qui a un impact direct sur l’écologie bactérienne, individuelle et collective. Ces bactéries multirésistantes sont sources d’échec thérapeutique, pouvant dans certains cas aboutir à des décès du fait d’impasses thérapeutiques. Actuellement très peu de nouvelles molécules antibiotiques sont mises sur le marché et aucune nouvelle famille ne semble susceptible d’être mise sur le marché dans les prochaines années. Un plan d’action national a été promu par le Ministère de la santé en 2004, associant une formation et une information du personnel soignant et des patients. Cette politique a déjà montré des résultats, avec notamment une prise de conscience générale de ce problème, soulignée par la diminution de la prescription des antibiotiques, aussi bien en ville que dans les structures de soins, notamment pour les infections de la sphère ORL (angine, rhinopharyngite…) ou lors des dernières épidémies de grippe. Pour corollaire, ont été notées une stabilité, voire une diminution de la résistance de certaines bactéries vis-à- vis de certains antibiotiques (pneumocoque et pénicilline par exemple).
Antibactériens – Multirésistance Bactérienne aux Médicaments – Guide de Bonnes Pratiques – Hôpital – France.

La cartographie des risques est la représentation graphique des risques d’une organisation. Les grandes entreprises l’utilisent couramment alors que le monde de la santé en fait un usage encore limité. Or la cartographie procure les informations de base nécessaires à la gestion des risques. Après un recensement général des risques, ceux-ci sont évalués, hiérarchisés et représentés graphiquement en cartes. Trois questions se posent pour la mise en œuvre en milieu hospitalier : quels risques choisir, quelles caractéristiques retenir, quelle représentation adopter ? Au centre hospitalier d’Aubenas, cette démarche a dans un premier temps été appliquée aux risques professionnels puis étendue à la globalité des risques de l’établissement. Au total, dix-sept familles de risques ont été identifiées. Les critères de gravité et de fréquence d’occurrence ont été retenus, complétés par un critère de sécurité qui mesure l’efficacité dans la maîtrise du risque. Pour chaque risque, la différence entre la criticité (fréquence x gravité) et la sécurité (ou niveau de maîtrise) alerte sur des vulnérabilités plus ou moins marquées. Ces différents éléments fournissent des pistes pour prioriser des actions d’amélioration dans le cadre d’un programme global.
Gestion du Risque – Hôpital – Méthode.

Dans le cadre de la mise en place de l’obligation médicale d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) au sein du centre hospitalier universitaire de Nantes, un état des lieux des staffs et réunions d’équipe a été réalisé, afin d’en décrire les modalités d’organisation et de fonctionnement, et de repérer les « staffs médicaux » qui, à travers un effort de formalisation, pourraient valider un programme d’EPP collectif. Soixante services ont été enquêtés (88 %) parmi 67 services existant dans les 19 pôles cliniques et médico-techniques. L’analyse approfondie a porté sur 133 réunions (hors Revues de mortalité-morbidité, Réunions de concertation pluridisciplinaire et staffs-EPP formalisés). Des « staffs médicaux » existaient dans tous les services de l’établissement et la moitié d’entre eux utilisaient une revue de dossiers de patients associée à une revue de la littérature. La grande majorité des réunions avaient une organisation définie : responsable identifié, préparation de la réunion, participation régulière, animateur. Une charte décrivant les modalités d’organisation n’existait cependant que pour quatre réunions. Les réunions avaient une finalité décisionnelle (stratégie thérapeutique et diagnostique des patients) dans 76 % des cas et permettaient de repérer des points à améliorer dans la prise en charge des patients (91 %). Des actions d’amélioration étaient mises en place dans 85,2 % des cas. La traçabilité des réunions restait à améliorer. Cette enquête a permis de valoriser les pratiques existantes, de sensibiliser une nouvelle fois les praticiens à l’EPP et de repérer les réunions qui pourraient être transformées en staffs protocolisés, afin de ne pas surajouter un dispositif d’évaluation, mais bien de faire émerger une dimension d’analyse régulière des pratiques et des résultats dans notre établissement.
Mécanismes Évaluation Soins – Évaluation des Pratiques Médicales par des Pairs – Personnel Médical Hôpital – Hôpital Universitaire – Lignes Directrices – France.

La sécurité des soins est devenue une priorité de santé publique dans les pays industriels. Développer une forte culture de sécurité (CS) serait un moyen de diminuer le nombre d’événements indésirables liés aux soins. Le développement d’une forte CS a permis aux industries sûres de conjuguer complexité, performance et haut niveau de fiabilité. Une vision systémique des erreurs en constitue le fondement. La CS est un concept multidimensionnel avec plusieurs définitions. Elle correspond aux normes, aux valeurs et aux représentations communes à un groupe en matière de sécurité des soins. L’évaluation de la CS repose principalement sur une mesure quantitative avec des outils adaptés de l’industrie. Les organisations de santé ont besoin de leur propre modèle et de leurs propres outils dans ce domaine. De futurs travaux devraient permettre de connaître le lien existant entre niveau de culture de sécurité et survenue d’événements indésirables. En conclusion, une forte culture de sécurité doit permettre de mobiliser les professionnels de santé autour du problème de la sécurité des soins et d’obtenir leur adhésion aux dispositifs de sécurisation des soins.
: Culture – Évolution Culturelle – Gestion de la Sécurité – Qualité des Soins – Études d’Evaluation.

L’objectif général du programme Compaqh (Coordination de la Mesure de la Performance pour l’Amélioration de la Qualité Hospitalière) est d’apporter aux pouvoirs publics et aux professionnels travaillant au sein des établissements de santé (ES) des outils de pilotage (indicateurs) et un éclairage sur de nouvelles formes de régulation de la qualité des soins fondées sur la mesure. Débuté en mars 2003, le travail accompli durant ces trois dernières années a principalement consisté à sélectionner une batterie de 43 indicateurs, puis entre 2004 et fin 2006 à les tester. Trois années d’existence du programme Compaqh permettent d’en tirer les premiers enseignements et d’évaluer ses perspectives de développement. Quels indicateurs sont utilisés ? Comment sont-ils testés ? Quelles différences de qualité peut-on révéler ? Quel emploi pratique envisager au sein des ES ? Le projet Compaqh est reconduit jusqu’en mars 2009. Les objectifs sont de poursuivre l’effort de test de nouveaux indicateurs de mesure de la performance en matière de qualité, et de sécurité des soins en particulier. Ces tests ont vocation à permettre de construire de nouveaux indicateurs généralisables par les pouvoirs publics. De plus, l’effort de recherche va s’intensifier sur la compréhension des modes d’utilisation de ces indicateurs. Trois modes d’utilisation sont envisagés : l’emploi au sein des établissements à des fins de pilotage de la qualité, la diffusion publique de l’information, et l’incitation économique à la qualité.
Indicateurs Qualité Santé – Qualité des Soins – Mécanismes Évaluation Soins – Gestion de la Sécurité – Hôpital – France.

Avant toute transfusion sanguine, il est obligatoire de réaliser un groupage sanguin associé au phénotype et à la Recherche d’anticorps irréguliers (RAI). Ces examens biologiques permettent d’établir le statut immunologique du patient afin de sélectionner le produit sanguin le plus compatible et d’éviter les complications immunologiques. La sécurité apportée par ces analyses repose avant tout sur la fiabilité des données d’identité du patient portées sur le tube de sang et sur le bon d’analyse transmis au laboratoire. Plusieurs études reconnaissent l’étape de prélèvement des examens pré transfusionnels comme la plus vulnérable du processus transfusionnel. À ce niveau, on retrouve deux catégories d’anomalies : les erreurs de prélèvement (WBIT : Wrong Blood In Tube) : l’échantillon de sang est obtenu auprès du mauvais patient, (fréquence estimée à environ 1 sur 2 000 échantillons); les erreurs d’étiquetage : le bon patient est prélevé mais l’étiquette d’identification correspond à un autre patient (fréquence estimée à 1 sur 165 échantillons). Le cas d’erreur d’étiquetage dont nous présentons l’analyse, nous aide à mieux appréhender les conditions de survenue de ces événements ainsi que l’influence des facteurs contributifs afin de proposer des mesures de prévention adaptées. Cette démarche s’inscrit dans un projet institutionnel de réduction des risques d’erreur d’identité lors du prélèvement sanguin.

Cinq étapes méthodologiques structurent une démarche de gestion des risques. La première, abordée dans un premier article, consiste à favoriser une approche collective, par l’organisation d’une démarche institutionnelle d’une part, et par l’organisation systématique des actions d’identification et de traitement des événements indésirables d’autre part. La seconde étape, abordée dans ce second article, concerne l’identification des risques a priori. L’objectif est ici de repérer les processus potentiellement à risque, d’identifier au sein de ces processus les étapes dangereuses pour les personnes et les biens, puis pour chacune d’elles, de réduire l’occurrence (via les actions de prévention visant à supprimer les causes) et/ou d’en réduire la gravité (via les actions de protection mises en œuvre pour limiter les conséquences). Un exemple peut être donné avec la désinfection des endoscopes effectuée au moyen d’un produit susceptible de toxicité pour les opérateurs. Les actions de maîtrise du risque s’orienteront vers la recherche d’une autre méthode jugée satisfaisante, à défaut vers la mise en œuvre d’une hotte d’aspiration et le port de masque.

La France s’est dotée, depuis 2002, d’un dispositif original d’indemnisation des patients victimes d’erreurs médicales ou d’événements indésirables liés au fonctionnement du système de santé, comportant des commissions régionales de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CRCI), de composition diversifiée, qui examinent les plaintes et formulent un avis. L’avis rendu oblige l’assureur du responsable, ou, en cas d’absence de responsable, s’il y a eu réalisation d’un risque anormal, un office public, l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM), à faire une offre à la victime. Un premier bilan fait apparaître que ces commissions ont été saisies de nombreuses demandes, dont la plupart émanent de plaignants qui n’auraient pas saisi la justice. C’est, pour elles, un défi à relever : mériter la confiance publique, avec un niveau de qualité satisfaisant. Les CRCI constituent une expérience qui peut être riche d’enseignements, aussi bien pour la mise en œuvre du droit nouveau de l’indemnisation du risque médical, à condition que leurs travaux soient mieux connus, qu’au-delà, en tant qu’exemple de mode non contentieux de traitement des litiges.

Administration Santé Publique – Réforme Domaine Santé – Erreur Médicale – Responsabilité Légale – Indemnités Compensatoires – Défense du Patient.

Des recommandations guident les équipes de soins dans la préparation du retour à domicile des patients. L’orientation et le transfert des patients entre établissements sont moins étudiés, il s’agit pourtant des éléments clefs pour optimiser la trajectoire de soins tout en assurant la continuité des soins. L’objectif de cette étude, effectuée dans le secteur sanitaire 5 de la région Bretagne, était d’identifier les facteurs contribuant à la qualité de l’orientation et du transfert d’un patient requérant des soins de suite et/ou de rééducation à la sortie du court séjour. Méthode : Les accidents vasculaires cérébraux ont été retenus comme traceur. Des entretiens ont été réalisés auprès de professionnels de services de court séjour et d’aval, de patients et/ou d’aidants familiaux. Principaux résultats : Les patients et leurs proches ont insisté sur l’information fournie par les professionnels, la facilité d’accès à l’assistante sociale et la continuité de la relation au médecin. Les professionnels d’amont et d’aval s’accordaient sur de nombreux points, chaque partie exprimant le besoin que l’autre prenne en compte ses propres contraintes, et souhaitant des relations personnalisées. Ils se situaient cependant dans un contexte contraint par les disponibilités en lits et en personnel dans les services de suite. Conclusion et conséquences : Les résultats de cette étude ont conduit à lancer un processus de sélection d’indicateurs de la qualité de l’orientation par le biais d’une enquête Delphi conduite auprès d’un panel de professionnels.
Sortie Patient – Transfert sanitaire – Hôpital – Service Soins Intermédiaires – Centre Rééducation et Réadaptation - Accident Vasculaire Cérébral.

Le transfert massif de patients d’un établissement de santé à un autre a fait l’objet de peu d’études en dehors de simulations de situations de crises ou de crises réelles. Ce travail rend compte de la préparation du déménagement d’un établissement spécialisé en soins de suite et de réadaptation de la région francilienne et de la méthodologie mise au point à cette occasion. L’absence de référentiel sur ce thème a en effet conduit à imaginer une méthode pour maintenir la qualité des soins et anticiper, pour mieux les prévenir, les risques inhérents à cette situation. La conduite de ce projet complexe a nécessité de combiner plusieurs méthodes et outils de la gestion des risques, de la qualité et du management participatif. La double contrainte temporelle et financière dans la mise en œuvre de ce déménagement justifiait entièrement le recours à une approche managériale participative. Celle-ci s’est traduite par un pilotage associant les acteurs de première ligne et utilisant de façon combinée plusieurs outils centrés sur l’analyse des processus de prise en charge des patients. La méthodologie de gestion des risques appliquée à l’organisation du transfert a permis d’identifier et d’analyser a priori les risques et de proposer des solutions concrètes et sécurisantes pour les patients et le personnel. L’analyse des dysfonctionnements possibles s’est appuyée sur l’expérience de chacun des professionnels sollicités pour décrire les processus et en évaluer les modes de défaillance. Il a ainsi été possible de définir des priorités dans l’ordre de transfert des patients. L’élaboration d’un rétroplanning a permis de suivre la préparation et la réalisation du transfert. L’utilisation de cette méthode a permis de réaliser le déménagement avec succès dans les délais impartis. Les facteurs de succès et les écueils à éviter sont déduits de cette application particulière.
Restructuration Hôpital – Transfert Sanitaire – Qualité des Soins – Gestion de la Sécurité – Gestion du Risque – Gestion Personnel.

Suite aux difficultés rencontrées par les services de court séjour du centre hospitalier universitaire (CHU) de Grenoble pour faire admettre leurs patients au sein de structures de soins de suite et de réadaptation (SSR), une étude du processus de transfert d’un patient vers les SSR a été effectuée afin d’établir un plan d’amélioration. Méthodes. Une fiche de traçabilité des demandes de transfert en SSR a été remplie du 1er au 31 mai 2005 pour chaque patient hospitalisé dans un service de médecine ou de chirurgie du CHU. Des entretiens individuels avec les cadres de santé des services de court séjour, les assistantes sociales et des médecins devaient permettre de compléter les données précédentes. Résultats. Les feuilles de traçabilité ont été recueillies pour 352 patients, dont les deux tiers hospitalisés en chirurgie (taux de réponse de 50 %). 46 entretiens individuels ont été réalisés. En moyenne, la durée d’hospitalisation augmentait de 10 jours en chirurgie et de 19 jours en médecine lorsqu’un transfert en SSR était nécessaire. Seulement la moitié des patients pour lesquels des demandes avaient été effectuées a pu bénéficier d’une place. L’étude a permis de recenser 17 formulaires différents de demandes d’admission en fonction de la structure sollicitée. Conclusion. Suite à cette étude, des actions d’amélioration sont en cours de réalisation afin de fluidifier au maximum les demandes de transferts en SSR (création d’une fiche unique de demande d’admission), d’améliorer la communication et la connaissance des professionnels sur les différentes structures de SSR disponibles (capacité, types d’activités et de patients admis…).
Rééducation et Réadaptation – Accord Transfert Malade – Efficacité de l’Organisation – Relations Interdépartements - Relation Interinstitutionnelle – Hôpital.

Les structures de coordination régionale (SCR) de lutte contre les infections nosocomiales (IN) développées au cours des quinze dernières années ont un rôle important dans le programme de lutte 2005-2008 contre les IN. Cependant, leurs modes de fonctionnement, leurs actions et leur reconnaissance par les établissements de santé (ES) sont assez mal connus. Pour mieux les connaître, deux études descriptives ont été réalisées en 2003-2004. Méthode : Une première étude visant à décrire le fonctionnement de ces structures comprenait une phase exploratoire auprès des cinq C.CLIN et une enquête auprès des SCR. La deuxième étude, visant à apprécier leur impact vis-à-vis des ES, était basée sur l’envoi d’un questionnaire à des acteurs clés de 403 ES représentatifs de l’offre de soins en France. Résultats : L’étude a porté sur 20 SCR, majoritairement créées entre 1994 et 1997. Leur effectif au moment de l’enquête était inférieur à 4 dans 80 % des cas. Les surveillances initiées par les SCR concernaient surtout la maîtrise de la multirésistance aux antibiotiques. Les expertises réalisées le plus souvent étaient l’analyse de données, l’assistance méthodologique et l’investigation d’épidémies. Des formations en hygiène et des journées régionales étaient organisées dans toutes les régions étudiées. Dix-huit SCR avaient mis en place des actions destinées à favoriser le signalement des IN. Plus de trois établissements sur quatre (77,7 %) ont répondu au questionnaire de la deuxième enquête. Parmi les personnes ayant répondu, 55,1 % connaissaient l’existence de la SCR. Les contacts de ces ES étaient équilibrés entre la SCR (52,7 %) et le C.CLIN (55,8 %). Les principaux motifs de contacts cités étaient une demande de renseignements, de conseils ou d’assistance méthodologique. Enfin, 91,7 % des personnes ayant donné leur avis ont considéré qu’il existait une adéquation entre les propositions de la SCR et les problèmes d’hygiène rencontrés dans leur établissement. Conclusion : Cette évaluation a montré une grande hétérogénéité des structures régionales, les C.CLIN restant les principaux interlocuteurs des établissements.
Programme Médical Régional – Infections Nosocomiales – Lutte contre Infection – Hôpital – France.

La deuxième procédure d’accréditation des établissements de santé a fait de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) une de ses priorités (1). Plusieurs approches méthodologiques sont possibles pour ce type d’évaluation (2). Pour le management des risques, l’approche par problème est particulièrement intéressante, le problème étudié étant l’exposition à une prise de risque excessive ou à une pratique à risque. Dans le cadre d’une expérimentation régionale visant à aider les établissements de santé aquitains dans leur démarche d’EPP (3), nous avons retenu ce type d’approche pour analyser certains écarts de pratiques. Nous présentons dans cet article, l’analyse effectuée pour un écart de pratiques identifié lors d’un audit ciblé concernant la qualité de l’antibiothérapie prescrite chez un patient atteint d’une infection urinaire acquise en milieu hospitalier.

La qualité des soins est aujourd’hui fondée sur deux composantes principales.
D’abord, bien sûr, une composante liée à la compétence individuelle de chaque médecin et – plus largement – de chaque professionnel de santé. De cette compétence nécessaire découle l’amélioration des pratiques qui passe par les dispositifs de formation continue suivants le progrès médical mis en œuvre dans tous les pays développés.
Ensuite, une composante relative à l’organisation du système de soins et des diverses structures et administrations qui contribuent à son fonctionnement. Cette seconde composante a été longtemps méconnue par les médecins. Peut-être parce qu’elle était portée par les gestionnaires et financeurs du système de santé, eux-mêmes insuffisamment attentifs aux points de vue des médecins.

De multiples études réalisées à l’étranger ont démontré l’impact positif de démarches d’évaluation des pratiques professionnelles. Il s’agit souvent de démarches volontaires menées par des pionniers. En revanche, les effets des évaluations et des recommandations de pratiques à l’échelle des systèmes de santé et sur le plan de la santé publique n’ont fait l’objet que de peu de travaux publiés. Cet article présente un certain nombre d’expériences étrangères qui ont étudié à large échelle l’impact de la mise en œuvre de recommandations cliniques. Il fait notamment le point sur les campagnes nationales de promotion de stratégies d’intervention, la campagne pour « Sauver 100_000 vies » aux États-Unis et la campagne canadienne « Des soins plus sûrs maintenant ». Ces expériences démontrent de façon non contestable que des démarches d’amélioration de pratiques appliquées à l’échelle de systèmes de soins peuvent avoir un impact positif et prolongé et permettent de tirer un certain nombre d’enseignements.

Les médecins ont toujours été attentifs à l’évolution de leurs pratiques, en fonction de leur expérience et des progrès scientifiques. Cette implication préfigurait déjà – le plus souvent sur un mode implicite – une évaluation des pratiques. Depuis quelques années, la demande faite aux médecins d’une évaluation de leurs pratiques se fait de plus en plus explicite, tant de la part des patients que de celle des gestionnaires. La loi du 13 août 2004 a rendu obligatoire l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP). Elle s’inscrit dans une démarche coordonnée avec la Formation médicale continue (FMC) et doit contribuer à améliorer l’efficience de cette dernière. L’enjeu de l’évaluation des pratiques est l’actualisation des modalités de prise en charge et l’amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux usagers du système de santé. Cette mise au point vise à présenter le dispositif EPP proposé par la HAS ainsi que les modalités pratiques de mise en œuvre et de validation.

La loi française impose à tout médecin, quel que soit son mode d’exercice, d’évaluer ses pratiques professionnelles. La Haute Autorité de santé est chargée de mettre en place le dispositif de validation de cette obligation et d’en définir les règles. Chaque praticien doit obtenir par périodes de 5 ans une attestation délivrée par le conseil de l’ordre des médecins. Pour ce faire le praticien doit s’engager dans des programmes d’évaluation de ses pratiques et faire certifier qu’il remplit ses obligations minimales, soit par la commission médicale d’établissement soit par l’union régionale des médecins libéraux.

Le dispositif d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) est en place en France. Une démarche d’EPP s’entend, dès lors qu’un enjeu d’amélioration est identifié, pour toute démarche ou programme mettant en relation les pratiques et les références correspondantes et permettant de mesurer les résultats obtenus. Ceci posé et accepté par les médecins, il restait à mettre en place le dispositif de validation en établissement de santé public. Un décret a confirmé en 2006 qu’il appartient à la CME de certifier l’accomplissement de chaque EPP soit au vu du rapport d’un organisme agréé soit après avis d’un médecin expert extérieur à l’établissement. L’année 2006 a ainsi vu l’expérimentation de ce dispositif se réaliser dans certains établissements de santé publics. L’article proposé décrit le fonctionnement de ce dispositif à travers l’expérience d’un établissement de santé.

L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) facultative en 2002 est devenue obligatoire depuis la loi du 13 août 2004 portant réforme de l’Assurance Maladie. Il existe différentes méthodes d’EPP qui ont été développées par la Haute Autorité de santé (HAS). En ce qui concerne les médecins travaillant en hospitalisation privée, ceux-ci ont plusieurs façons de réaliser leur obligation d’EPP. Ils peuvent le faire classiquement pour les médecins libéraux par la voie des Unions régionales des médecins libéraux (URML) à l’aide de un ou deux médecins habilités suivant que cette évaluation est individuelle ou collective. Ils peuvent également réaliser cette EPP par l’intermédiaire de leur organisme agréé de gestion des risques, pour les professions à risques, chirurgie, spécialités médicales avec actes invasifs, anesthésie, gynécologie obstétrique, échographie de la naissance. Enfin, en s’investissant dans la certification version 2 (V2) de leurs établissements, ils peuvent également valider leur EPP à condition que ces actions d’évaluation aient été traitées par des organismes agréés, soit organismes agréés « EPP », soit à l’aide de médecins habilités désignés par l’URML pour l’établissement. Le président de la Commission médicale d’établissement (CME) est responsable de la mise en place de l’EPP dans son établissement, il peut se faire conseiller pour cela par des organismes agréés : organisme agréé « EPP », organisme agréé « Gestion des risques » ou URML.

Le Collège français des anesthésistes réanimateurs (CFAR) est un organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP). Le CFAR est adossé à une société savante, la Société française d’anesthésie réanimation (SFAR). Un des rôles de la SFAR est de produire des référentiels scientifiques, le CFAR a pour rôle de les décliner en référentiel EPP. Afin d’avoir un retour sur les documents produits pour les collègues de la discipline, le CFAR donne un avis sur la validation des praticiens. Le CFAR est organisé en deux commissions, une commission méthode et une commission programme et évaluation. De nombreux programmes d’EPP clef en main sont à la disposition des praticiens de la discipline, de nombreux autres sont à l’étude. Il existe actuellement une importante réflexion pour la création d’un organisme agréé « Accréditation » (OAA) et pour une probable fusion entre l’OA EPP et l’OAA.

Dès lors que la prise en charge de patients relève d’un ensemble de savoir-faire individuels et collectifs, notamment organisationnels (tel l’exemple caricatural du réseau de soins avec ses flux, ses interfaces, ses coordinations avec les fonctions dites de soutien, son pilotage), la performance du système est à l’évidence collective. L’amélioration de la prise en charge ne peut donc se concevoir dans le cadre la seule obligation individuelle d’EPP des médecins.

Le suivi d’indicateurs est une des méthodes d’EPP. L’expérience de la lutte contre les infections nosocomiales éclaire les critères de choix des éléments à surveiller : importance clinique, « cause » identifiée, potentiel d’amélioration raisonnablement prouvé et accessibilité des données. Elle amène à considérer le suivi de certaines pratiques à côté de celui des résultats (plus ou moins finaux) des soins. Le suivi débouche sur des comparaisons, notamment entre établissements, dont les conditions de validité doivent être vérifiées pour en tirer le meilleur parti.

La qualité des soins dans les établissements de santé dépend de nombreux facteurs dont la qualité des pratiques professionnelles. Évaluer cette qualité constitue une exigence professionnelle. Les méthodes d’évaluation permettent de mettre en évidence l’écart qui existe entre ce que l’on pense, ou ce que l’on devrait faire, et ce qu’on fait réellement, puis de constater que cet écart peut parfois être important. L’évaluation d’une pratique professionnelle prend pour cadre de référence l’état actuel des connaissances et s’inscrit dans un objectif d’amélioration continue de la qualité des soins. Des études récentes ont montré des insuffisances de la prise en charge du cancer du côlon au regard des recommandations concernant en particulier l’indication de la chimiothérapie et l’analyse anatomo-pathologique. Ce contexte a donc motivé l’évaluation des pratiques diagnostiques et thérapeutiques liées à ce type de cancer.

L’expérience acquise avec les établissements de santé dans la mise en œuvre de l’audit clinique (première méthode d’évaluation des pratiques professionnelles développée en 1993) au travers des différentes thématiques traitées, a conduit l’HAs à faire évoluer cette méthode en raison des limites liées à sa maniabilité mais aussi à l’évolution des contraintes internes des ES. L’objectif visé était la faisabilité et l’acceptabilité. Basée sur les principes de la démarche qualité, l’audit clinique ciblé (ACC) par la déclinaison d’objectifs qualité sécurité (OQS) permet avec un nombre limité de critères de focaliser sur un segment de processus de prise en charge patient ou sur un processus transversal, sur un acte lié au métier. Dans notre établissement, la stratégie de mise en œuvre des projets d’EPP et les contraintes externes d’évaluation (certification, contrat du bon usage du médicament et des prestations) nous a amenés à combiner l’utilisation de ces deux méthodes pour évaluer le circuit du médicament. La maniabilité et la complémentarité de notre dispositif d’évaluation nous ont permis d’apporter des éléments pertinents pour répondre à la demande de suivi de la certification et aux objectifs intermédiaires ciblés du contrat du bon usage du médicament et des prestations. Le développement de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) doit prendre en compte les exigences croissantes de production d’éléments de mesure et la nécessité d’intégrer les dispositifs d’EPP à l’exercice quotidien. Ceci n’est possible qu’à condition que le management médico-soignant définisse une politique institutionnelle, structure la démarche, organise un soutien méthodologique et un suivi de projet, ce qui implique la nécessité de dédier des ressources humaines et techniques.

Ce travail présente succinctement la grille de l’Appropriateness Evaluation Protocol, principale méthode d’évaluation de la pertinence des hospitalisations de patients adultes dans des secteurs de soins de courte durée. L’évaluation est faite du point de vue des professionnels de santé. Cette grille comporte une liste de 16 critères techniques explicites qui s’appliquent aux admissions non programmées (10 critères de sévérité clinique, 6 critères relatifs aux soins délivrés) et une autre liste de 24 critères pour évaluer les journées d’hospitalisation (10 critères de soins médicaux, 6 critères de soins infirmiers et de réanimation, 8 critères relatifs à l’état du malade). La présence de l’un au moins de ces critères fait considérer l’admission ou la journée comme pertinente ;  à défaut la possibilité existe d’un jugement de pertinence porté par un expert médical pour d’autres raisons qu’il faut alors expliciter. Plusieurs utilisations de cette grille dans le contexte sanitaire français sont présentées. Certains travaux ont évalué l’effet de mesures correctives sur le taux de journées non pertinentes.

Une revue de pertinence a été utilisée pour évaluer la qualité des prescriptions de fluoroquinolones dans un hôpital universitaire. Pour chaque prescription de fluoroquinolone parvenant à la pharmacie pendant une période de 4 semaines les données du patient étaient recueillies. La pertinence de l’indication était jugée selon des critères prédéfinis puis par une expertise d’un médecin infectiologue. L’étude a porté sur 174 prescriptions dont 50,6 % ont été jugées non pertinentes au regard de l’indication. Par ailleurs les modalités d’administration de l’antibiotique étaient non conformes en termes de posologie ou de voie d’administration dans 25,9 % des cas. Au total un mésusage des fluoroquinolones était retenu dans 66,6 % des cas.

Une revue de mortalité et de morbidité (RMM) est un moment d’analyse collective des cas dont la prise en charge a été marquée par un « événement indésirable », le décès du patient ou la survenue d’une complication morbide. Cette technique s’applique aux unités de soins des centres hospitaliers. La RMM relève d’une approche par les résultats qui consiste à identifier des résultats défavorables « évitables » et d’en analyser les circonstances de survenue ce qui contribue à améliorer la sécurité de soins et apparaît comme complémentaire au dispositif transversal de gestion des risques. Nous rapportons l’expérience d’une unité de maladies infectieuses qui applique la technique des RMM depuis 2004. 96 dossiers ont été analysés entre juin 2004 et décembre 2006 : 37 passages en réanimation ou en soins intensifs, 53 décès, 6 dossiers traités à la demande d’un participant. 33 événements évitables ont été recensés. L’analyse des événements évitables a permis une amélioration de la qualité des soins tant au niveau médical que paramédical. L’adhésion à ce genre de programme est progressive. La particularité de notre unité est d’avoir intégré l’équipe paramédicale aux RMM.

Les médecins sont tenus, depuis 2004, à une obligation d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP). L’objectif de cette publication est de montrer qu’il est possible de proposer aux médecins des outils pour les aider à répondre à cette obligation de manière simple, rapide et conviviale. En quelques clics grâce à un outil internet, ils peuvent aider leur établissement à répondre aux exigences de la certification V2 et répondre eux-mêmes à leur obligation d’EPP. La méthodologie utilisée est intégrée à leur pratique et validée par la HAS, il s’agit de celle de l’audit clinique. Notre rôle est d’accompagner la mise en place et de permettre ainsi une accélération de la diffusion de ces projets d’EPP, dans l’objectif de « laisser la main » ensuite à une société savante ou un organisme agréé.

La seconde itération de la procédure d’accréditation (V2) des établissements de santé, renommée certification depuis août 2004, a débuté en mai 2005. Avant son déploiement, la Haute Autorité de santé (HAS) en avait défini les grandes priorités_: l’approche du management des établissements, de la gestion des risques et l’évaluation en particulier des pratiques professionnelles. L’objectif de cet article est d’analyser les premiers résultats de cette procédure et leur conformité aux priorités fixées par la HAS. L’analyse des 216 premiers rapports rendus publics a montré que plus de la moitié des établissements étaient certifiés avec suivi ou sous condition. Les thèmes faisant le plus souvent l’objet de décisions de la part de la commission de certification pour la V2 étaient soit en lien avec les priorités de la HAS (organisation de la qualité et de la gestion des risques, évaluation des pratiques professionnelles, évaluation de l’efficacité de la gestion des risques), soit en continuité avec les thèmes le plus souvent ciblés lors de la première accréditation (réflexion bénéfices-risques et sa traçabilité, prescriptions médicales et circuit du médicament). En revanche, le management qui fait lui aussi partie des priorités annoncées n’était l’objet que d’un nombre limité de décisions. L’analyse comparée des débuts des deux procédures d’accréditation et de certification peut aider les établissements à préparer leur V2.
Accréditation – Certification – Hôpital – France – Évaluation Méthodes Santé.

Ce travail a étudié la place de la modélisation des processus de soins dans la description d’une organisation hospitalière. Méthode : une technique de modélisation employée pour l’analyse de la production manufacturée (SADT™) a été enrichie pour prendre en compte, au niveau de chaque activité de soins, les objectifs visés et les risques potentiels. Un ensemble d’attributs a été défini pour aider à la description des composants et des résultats d’une activité au sein d’un processus. A partir de ce modèle, et avec comme objectifs la capitalisation des ressources produites dans le cadre des projets qualité et le partage de la connaissance du fonctionnement de l’établissement, un outil collaboratif utilisant les technologies intra/internet a été construit. Résultats : un environnement web permet de décrire de façon détaillée chaque activité, de pouvoir associer et hiérarchiser les activités en sous-processus et processus, d’identifier les rôles et les responsabilités et d’identifier les référentiels de pratique. La navigation dans la connaissance des processus de l’établissement peut se faire de deux façons : soit d’une façon « top down », en partant d’un processus vers chaque élément composant ses activités, soit d’une façon « bottom-up », en partant d’un élément répertorié pour remonter à l’ensemble des activités et des processus qui l’utilisent. Il est ainsi possible à partir d’une connaissance des activités de soins (approche classique utilisée dans les démarches d’amélioration continue de la qualité) de déduire une cartographie des processus en lien avec d’autres cartographies : celle des risques, celle des référentiels documentaires, ou bien celle des données à recueillir pour tracer les activités ou bien calculer des indicateurs. Conclusion : Ce type d’approche informationnelle va plus loin qu’une simple logique de gestion documentaire électronique d’un « manuel qualité », la modélisation des processus de soins trouve ainsi sa place dans toute démarche de description, de rationalisation et de sécurisation des organisations.
Système Information Hôpital – Gestion Continue Qualité – Gestion du Risque – Gestion de la Sécurité – Évaluation Méthodes Santé – Application Informatique Médicale – Sciences de l’Information.

La composition minimale d’un dossier patient constitué dans un établissement de santé public ou privé est fixée par l’article R. 1112-2 du Code de la santé publique. À cette composition minimale, viennent s’ajouter d’autres documents imposés par divers textes. Devant les difficultés des professionnels de santé à obtenir une vue d’ensemble et détaillée de la composition d’un dossier patient ainsi que des contraintes spécifiques à chacun des documents le constituant, le Réqua (Réseau Qualité des Établissements de Santé de Franche-Comté) a dressé une synthèse précise des exigences réglementaires et des recommandations relatives à la composition d’un dossier patient. L’inflation réglementaire en matière de composition des dossiers ayant mécaniquement eu une incidence sur les conditions d’archivage dans les établissements de santé, et suite à la récente modification des délais d’archivage des dossiers, un état des lieux de la nouvelle réglementation en la matière a été dressé. De plus, au-delà de l’élimination globale du dossier à l’issue du délai réglementaire, une élimination partielle intermédiaire est proposée en fonction de l’intérêt de chaque document constitutif du dossier patient.
Dossier Médical – Dossier Soins Infirmiers – Archives Hôpital – Organisation et Administration – Réglementation Gouvernementale – Lignes Directrices – France.

L’objectif de cette étude était, dans le cadre de la prévention de la iatrogénie médicamenteuse, d’évaluer l’étiquetage des seringues contenant des agents anesthésiques au sein d’un centre hospitalo-universitaire. Méthode : Cette étude a comporté un audit d’observation sur site et une évaluation par questionnaire adressé aux médecins anesthésistes-réanimateurs et aux infirmier(e)s anesthésistes (IADE). Résultats : 105 seringues préparées ont été observées. 14,3 % n’étaient pas étiquetées, dont la majorité concernait le propofol. 10 % des seringues n’avaient pas un étiquetage respectant les normes internationales intégrées dans la procédure locale. 17,1 % des seringues avaient une étiquette manquant de clarté ou de précision (concentration en produit actif, unités, dénomination, dose totale). L’analyse du questionnaire montre que 75,5 % des personnes interrogées étaient satisfaites de l’étiquetage des médicaments d’anesthésie conformément à la procédure. 87,5 % considéraient que l’étiquetage était une facilité d’utilisation et 89 % qu’il était adapté. Par contre, seulement 48 % des personnes interrogées pensaient que l’étiquetage des seringues d’anesthésie apportait un gain de sécurité et 64 % qu’il réduisait les risques d’erreurs. Conclusion : Ce travail montre une bonne acceptabilité de l’étiquetage systématisé des seringues. Bien qu’il ne résolve pas tous les problèmes liés au risque de confusion de seringues, l’étiquetage systématisé avec des codes de couleur contribue à la réduction de ce risque.
Seringue – Médicaments, Anesthésie – Etiquetage Médicaments – Hôpital – Gestion du Risque – Gestion de la Sécurité – Ligne Directrice.

La kinésithérapie est souvent utilisée en milieu hospitalier, en particulier après chirurgie orthopédique. La fréquence des complications associées à la kinésithérapie est mal connue. Les compagnies d’assurances fournissent des données intéressantes sur le risque des professions de santé. En 2005, les 17 427 masseurs-kinésithérapeutes du Sou Médical – Groupe MACSF ont adressé 71 déclarations, soit une sinistralité de 0,4 %. Les risques les plus fréquents étaient des chutes (n=28), des brûlures au cours de divers traitements de rééducation (n=14), la contestation de la qualité des soins délivrés (n=10). Nous présentons dans cet article un cas de désolidarisation du matériel d’ostéosynthèse survenu au décours d’un acte de kinésithérapie pratiqué après traitement chirurgical d’une fracture de la jambe, identifié lors d’une étude pilote sur l’estimation du risque iatrogène dans les établissements de santé (projet ERI), réalisée en Aquitaine en 2002.

Démarche qualité, gestion des risques et évaluation des pratiques professionnelles constituent des approches complémentaires et souvent très imbriquées en établissement de santé. Elles ont pour objectif la maîtrise simultanée de plusieurs aspects de la délivrance des soins tels que la sécurité, l’accessibilité, l’acceptabilité, le caractère approprié, la continuité, la délivrance au bon moment, l’efficacité (ou atteinte des objectifs), l’efficience (ou l’atteinte des objectifs au meilleur coût), ceci en prenant en considération pour chaque étape du cheminement le système constitué du malade, de l’environnement, des intervenants, des méthodes, des matériels, des informations nécessaires ou disponibles, etc. La mise en œuvre efficace d’une démarche institutionnelle en qualité-gestion des risques repose nécessairement sur une approche intégrée et systémique classiquement portée par quatre dimensions liées : stratégique, culturelle, structurelle et technique.