Dans le cadre de la préparation à l’accréditation V2, l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en santé (Anaes) propose une démarche expérimentale régionale visant à aider les établissements de santé (ES) à développer l’Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP). Le Comité de Coordination de l’Évaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine (Ccecqa) avec l’aide des correspondants régionaux de l’Anaes coordonne cette démarche expérimentale en Aquitaine. Le nombre maximum d’ES participants a été fixé par circulaire à 40. Cet article présente les étapes de la première phase de cette démarche (qui en comporte trois) dont les objectifs étaient de préparer la démarche et de choisir les 40 établissements participants et les thématiques d’évaluation (TE). Les deux phases suivantes concernent l’élaboration des outils d’évaluation puis la mise en œuvre de l’amélioration des pratiques dans les établissements, fondée sur ces outils. Cette préparation s’est articulée autour de deux axes: 1) une stratégie de communication et d’information auprès des instances représentatives régionales, des ES et des réseaux de professionnels; 2) la mise en place d’un soutien stratégique et technique tout au long du processus par le biais de la création d’un groupe de coordination de l’EPP et de groupes de travail composés de praticiens de la région. La sélection des ES et des TE s’est déroulée en quatre étapes en répondant à deux exigences: sélection des ES à partir de celle des TE; choix des TE selon une méthode de consensus impliquant les leaders régionaux, sur critères explicites et objectifs. Le Ccecqa, avec l’aide des correspondants régionaux de l’Anaes, a répondu dans les délais impartis aux objectifs de la phase 1 du projet. Respect de transparence et recherche de légitimité technique de la sélection des ES et des TE ont été les facteurs fondamentaux de son succès.

Hôpital – Agrément – Évaluation Méthodes Santé – France.

  Au bloc opératoire, la présence constante d’un médecin anesthésiste (MAR) ou d’un infirmier anesthésiste (IADE) étant nécessaire auprès du patient tout au long de l’acte anesthésique, le réapprovisionnement en stupéfiants en cours d’intervention ou entre deux interventions peut être problématique en terme de disponibilité et de localisation des acteurs et être à l’origine de dérives quant à la gestion de ces médicaments. Pour optimiser la gestion des stupéfiants au CHU de Nice, un nouveau mode de délivrance a été proposé. Des dotations qualitativement et quantitativement ajustées ont été mises à disposition dans des coffres sécurisés dans chaque secteur d’activité du bloc. Après plus de deux ans de fonctionnement, les avantages et les inconvénients ont été évalués. La démarche a permis une diminution du risque d’erreur d’administration (moins de références disponibles, …), un moindre délai d’obtention du produit, un gain économique (optimisation du stock), une traçabilité des prescriptions optimisées, un temps de contrôle de la conformité des stocks diminué… Ce nouveau mode de délivrance permet également de mieux respecter la réglementation concernant la prescription nominative.

Stupéfiants – Bloc Opératoire – Système Distribution Médicaments Hôpital – Gestion Sécurité.

  La nécessité de disposer d’éléments de suivi de l’évolution de la démarche d’amélioration continue de la qualité menée au sein d’un établissement de santé privé a conduit à l’élaboration d’un tableau de bord d’indicateurs qualité. Cet article décrit la démarche pragmatique et multidisciplinaire utilisée pour l’élaboration de ce tableau de bord. L’objectif était de disposer d’un outil concis et clair contribuant à entretenir la dynamique qualité et attestant des actions mises en œuvre et des progrès accomplis et à développer. Les indicateurs retenus s’inscrivent dans cinq domaines : l’évaluation de la satisfaction des personnes soignées, la lutte contre la douleur, la gestion du risque infectieux, l’évaluation des pratiques professionnelles et la gestion des ressources humaines. Dans un premier temps, la diffusion du tableau de bord est limitée à l’ensemble des acteurs internes mais son évolution devra permettre une communication externe, afin de renforcer la politique de transparence vis-à-vis des consommateurs de soins.

Indicateurs Qualité Santé – Collecte Données – Hôpital – Mécanismes Evaluation Soins – Satisfaction Consommateur.

En mars 2004, au centre hospitalier général de Chambéry, une fédération de quatre vigilances sanitaires (hémovigilance, infectiovigilance, matériovigilance et pharmacovigilance) a été créée à l’initiative de leurs responsables respectifs. Ses missions sont la mise en commun des méthodologies de travail, la simplification des outils destinés aux soignants, la formation des personnels à l’obligation de signalement et de déclaration, l’exploitation des dysfonctionnements et l’élaboration des mesures correctives. Le comité de gestion, composé des quatre responsables de vigilances assure le fonctionnement de la fédération. Un comité de pilotage associant les directions est chargé de favoriser l’action de la fédération au sein du centre hospitalier, dans le cadre de la promotion de la gestion des risques sanitaires. Des outils ont été créés : une fiche de signalement commune simplificatrice, un organigramme rappelant les modalités de déclaration ainsi qu’une fiche d’accusé de réception adressée à toute personne envoyant un signalement. Un site intranet dédié a été ouvert depuis août 2004. Un logiciel de signalement des incidents et de gestion des alertes devra être choisi. Il faudra également décider du positionnement de la fédération des vigilances par rapport à la cellule de gestion des risques.

  Hôpital Général -– Evénement Indésirable – Gestion Risques – Collecte des données.

Faire entrer la qualité et la sécurité dans le quotidien des blocs opératoires nécessite une évolution des mentalités et des pratiques. Les procédures d’accréditation ont certainement agi sur les mentalités en valorisant la procédure écrite. Celle-ci n’empêche pas les migrations de pratiques hâtées par l’augmentation de la productivité et la nécessaire continuité du service dans un univers en perpétuelle mutation. Construire une culture pérenne de la qualité et de la sécurité effectives nécessite de combiner plusieurs approches. La coercition et l’encadrement réglementaire ont sûrement amélioré la sécurité au bloc opératoire avec des disparités entre les disciplines. Elle n’empêche pas les comportements de contournement, au mieux limités par un partage des représentations de la qualité et de la sécurité des soins. Cela nécessite du temps et un effort soutenu de formation transdisciplinaire, rare en formation initiale comme en formation continue. La perspective de l’articulation de ces approches avec les démarches d’évaluation des pratiques professionnelles et de l’accréditation des médecins laisse espérer de nouveaux gains de sécurité si l’écueil du formalisme est évité.

Bloc Opératoire – Obstétrique – Hôpital – Qualité Soins – Sécurité – Gestion Risques – Formation Professionnelle.

L’apprentissage organisationnel centré sur la sécurité, issu de l’aviation, peut être transposé au milieu hospitalier. L’expérience « Ensemble », développée au sein du service d’obstétrique des Hôpitaux Universitaires de Genève, a consisté à organiser un espace de réflexion collective orienté sur la sécurité des patients, mamans et nouveau-nés, où l’on puisse « parler métier » et débattre des difficultés que le travail pose à chacun et à tous. Des séminaires inter-métiers de deux jours, orientés sur la sécurité, ont été mis en place pour des groupes d’une douzaine de participants, l’animation ayant été assurée par deux de leurs pairs. Ces séminaires s’appuyaient sur un contenu pédagogique alimenté par des résultats scientifiques pour atteindre l’objectif d’amélioration collective de la sécurité. La confrontation des préoccupations des trois services cliniques parties prenantes de l’activité obstétricale a amené les participants à traduire en termes concrets des problèmes susceptibles de mettre en jeu la sécurité des parturientes et des nouveau-nés. La mise en place de 20 séminaires a permis d’identifier 96 problématiques, quatorze ayant été résolues à ce jour.

Accouchement – Hôpital – Gestion Sécurité – Méthode.

Sous l’influence de facteurs économiques, la restructuration des blocs opératoires fait apparaître de nombreux dysfonctionnements. Afin de les réduire, d’augmenter l’efficience et la sécurité, la combinaison d’une architecture innovante et de modalités précises d’organisation a été développée ces dernières années. Le cloisonnement architectural est remplacé par une nouvelle façon de travailler. La planification, la réservation des ressources, notamment des plus rares et la programmation à huit jours, réajustée par une seule personne autorisée, permettent que l’essentiel des interventions non urgentes soient connues de tous au plus tard la veille de leur réalisation. Couplées au respect des horaires et à une régulation en temps réel par une personne dédiée, ces mesures permettent d’utiliser au mieux les ressources. Il en découle de meilleures conditions de travail, favorisant des soins de qualité avec un niveau de sécurité accru. L’informatisation du recueil des données d’utilisation du bloc permet un réajustement fin des modalités de programmation.

Bloc Opératoire – Plan pour Améliorer Efficacité et Productivité – Techniques Planification – Architecture – Affectation Personnel et Organisation Temps Travail – Efficacité Fonctionnement – Qualité Soins – Indicateurs Qualité Santé.

Les restructurations architecturales de blocs opératoires sont inéluctables en raison des restructurations hospitalières, de l’évolution des pratiques médicales et de l’obligation de sécurité des soins. Elles sont une occasion d’amener les décideurs hospitaliers à repenser l’organisation des blocs opératoires pour les rendre plus sûrs. L’architecture devient alors un élément contributif plutôt qu’une contrainte. Si l’asepsie reste la préoccupation majeure, l’aménagement de l’espace doit prendre également en compte la sécurité anesthésique, la qualité de l’ensemble des procédures, la régulation des flux de personnes, de matériels et d’information. Les aspects techniques de chacun de ces domaines sont conditionnés par la diversité des actes et de leurs modalités de prise en charge. Cela oblige à des décloisonnements de l’espace mais aussi des métiers. La fluidité des échanges et leur régulation deviennent donc des éléments centraux de qualité et de sécurité à laquelle l’architecture n’est qu’une contribution.

Bloc Opératoire – Anesthésie – Architecture – Sécurité – Qualité Soins.

Au travers des réalisations en cours aux Hôpitaux Universitaires de Genève, cet article illustre dans quelle mesure l’informatisation du bloc opératoire permet d’accroître les capacités d’évaluation et peut de ce fait, contribuer à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Souvent implantée dans l’espoir d’une meilleure gestion des flux de patients et de gestion des ressources, l’informatisation permet un suivi en temps réel de l’activité. La conception de l’outil informatique doit cependant reposer sur l’analyse préalable des processus. Le dossier d’anesthésie électronique du Service d’anesthésiologie des Hôpitaux Universitaires de Genève a été développé selon ce principe. Il est accessible de l’ensemble des blocs opératoires et est complété en salle d’opération pour chaque anesthésie. Il fournit des informations concernant les activités, incluant des données relatives au patient, aux horaires, aux locaux, aux techniques et équipements anesthésiques ainsi qu’aux résultats de la prise en charge. Ainsi, au-delà de la production périodique de statistiques, il offre les moyens de différencier aisément les causes, communes ou spéciales, à l’origine de la variabilité des processus; il facilite l’évaluation du fonctionnement du bloc opératoire et l’identification des problèmes pouvant avoir un impact sur la qualité et la sécurité des soins.

Système Information Bloc Opératoire – Qualité Soins – Mécanismes Évaluation Soins – Indicateurs Qualité Santé – Gestion Sécurité.

Les contraintes de sécurité et de réduction des coûts de fonctionnement des blocs opératoires posent la question de l’augmentation de la productivité des équipes d’anesthésie-réanimation. Pour être acceptée, elle doit contribuer à de meilleures conditions d’exercice des équipes. Pour cela, il importe d’adapter les locaux, leur ergonomie et les fonctions qui leur sont attribuées. La rationalisation des effectifs et le ratio entre médecins et infirmières doivent être envisagés, notamment à travers une meilleure programmation opératoire, la généralisation du travail en équipes à la fois complémentaires et polyvalentes, une réflexion sur la délégation des tâches et la pertinence du respect pointilleux de la réglementation. L’implication dans les activités de gestion pourrait permettre aux équipes d’anesthésie d’augmenter leur productivité sans détérioration de leurs conditions de travail ni réduction de sécurité pour le patient.

Anesthésie – Bloc Opératoire – Hôpital – Plan pour Améliorer Efficacité et Productivité – Sécurité.

Le syndrome d’épuisement professionnel ou « burnout syndrom » est une entité comportementale pour laquelle l’intérêt est récent dans le monde médical. Elle recouvre des réalités différentes sous-tendues par des déterminants d’organisation générale de l’établissement et de l’équipe soignante associés à des facteurs individuels, dont il est difficile de dire s’ils préexistent ou sont induits par les conditions de travail. La capacité individuelle d’adaptation au stress est la composante la plus apparente. Les modalités d’expression du syndrome varient suivant chacun de ces éléments et selon les réponses que les individus et le groupe auquel il appartient peuvent apporter. Les stratégies de réponse peuvent être complémentaires mais combinent presque toujours des axes individuels et des axes institutionnels. Un effort de communication avec les professionnels vulnérables est un axe prioritaire. La connaissance de ce syndrome permet d’en anticiper la survenue et d’en atténuer les conséquences, tant pour les individus qui y sont exposés que pour la sécurité des patients.

Surmenage Professionnel – Département Anesthésie Hôpital – Bloc Opératoire – Stress – Facteur Risque – Personnalité.

La procédure d’accréditation (PA) est généralement reconnue comme un outil essentiel pour aider les établissements à améliorer la qualité et la sécurité des soins, quoique son impact direct n’ait pas été établi dans le cadre d’une recherche scientifique. La préparation de la deuxième PA a été l’occasion de réfléchir aux principaux constats de la première et de prendre en compte les attentes des acteurs de la santé. Lancée en juin 1999, la première PA visait à promouvoir un management ciblé sur la qualité. Le caractère décloisonnant de la démarche, son centrage sur le patient ont été largement reconnus des professionnels. Toutefois la dimension managériale dans les référentiels était peu lisible et l’appropriation par les professionnels médicaux des critères à portée médicale restait faible. La seconde PA, débutée en 2005, s’appuie sur un principe de continuité et de préservation des acquis de la première, notamment le maintien de référentiels transversaux. Elle inclut cependant des logiques de résultat, au détriment de logiques de structures. Cette nouvelle exigence de mesure de la qualité atteinte se traduit par une cotation des critères au lieu d’une cotation de la référence et par la définition de modalités d’appréciation par critères. La seconde PA cherche également à associer plus fortement le patient et l’usager et à impliquer davantage les équipes soignantes, et notamment des médecins, dans des dynamiques d’évaluation. Son ambition est de promouvoir la qualité des soins, par une approche professionnelle incitative et pédagogique. À ce titre, elle doit tenir compte du rythme d’évolution des établissements visités, intégrant avec pragmatisme l’état de développement des concepts de qualité et d’évaluation des pratiques professionnelles en leur sein.

Hôpital – Agrément – Qualité Soins – Evaluation Méthodes Santé – France.

La revue de pertinence des soins (RPS) appliquée aux admissions et aux journées d’hospitalisation (JH) est une méthode d’amélioration continue de la qualité et sa mise en œuvre fait partie des exigences de la seconde version du manuel d’accréditation (référence 44). L’objectif de cet article est de sensibiliser et d’inciter les professionnels de santé à mettre en place cette méthode dans leur établissement. La RPS appliquée aux admissions et aux JH permet de repérer les admissions ou les journées non pertinentes, de rechercher les causes qui expliquent ces admissions ou ces journées et de mettre en place des plans d’action pour améliorer la prise en charge du patient. Elle s’appuie sur des grilles dites AEPf (Appropriateness Evaluation Protocol version française) dont les critères sont objectifs et indépendants du diagnostic. Lorsqu’une admission ou une JH est non pertinente, les quatre principales causes à explorer sont un problème d’organisation des soins, un problème lié aux structures de relais, un problème lié à la décision médicale, ou un problème lié au patient. Les résultats de cette méthode dans la littérature montre qu’il est possible de réduire le nombre d’admissions et de journées non pertinentes à condition d’inscrire cette méthode dans une démarche qualité permettant aux professionnels de s’engager dans une dynamique d’amélioration de leurs pratiques professionnelles.

Hôpital – Admission Patient – Durée Hospitalisation – Mécanismes Evaluation Soins – Qualité Soins – Gestion Continue Qualité.

Objectifs: Un programme européen de comparaison de performances (PATH) entre 8 pays, initié par le bureau de Barcelone de l’OMS-Europe, a été lancé en France en avril 2004. Basé sur un modèle conceptuel de mesure de la performance hospitalière, la phase expérimentale visait à tester la faisabilité du recueil d’une vingtaine d’indicateurs (IND). Méthodes: Le projet a été décliné au sein de 13 établissements volontaires (5 CHU, 4 CH et 4 établissements privés), en 4 phases: adaptation des IND fournis par l’OMS au contexte français, formalisation des cahiers des charges, recueil des données coordonné par les correspondants locaux (3 mois) puis centralisation et analyse par les membres du groupe projet. La restitution des résultats s’est déroulée au cours de séminaires, puis sur chacun des sites selon des modalités variables. Résultats: Des écarts entre centres ont été constatés, variables selon les IND. Pour l’IND « antibioprophylaxie », une surconsommation ou une sous-consommation d’antibiotiques était observée dans plusieurs centres. Un autre IND concernait la mesure de la satisfaction du patient hospitalisé; des écarts existaient entre établissements, notamment pour la satisfaction vis-à-vis des relations avec l’équipe. Conclusion: Les discussions entre acteurs ont permis d’initier des échanges d’expériences ainsi que des comparaisons de pratiques et d’organisation interne. L’étape ultérieure va être d’évaluer l’impact de la mesure dans chaque centre et la capacité des établissements à mettre en œuvre une dynamique d’amélioration et de changement pérenne.

Hôpital – Qualité Soins – Mécanisme Évaluation Soins – Indicateurs Qualité Santé – Banc Mesure Performances – Prophylaxie Antibiotique – Malade Hospitalisé – Satisfaction Consommateur – France.

L’obésité morbide représente un problème de santé publique majeur. Sa prise en charge chirurgicale doit être intégrée dans un processus multidimensionnel et coordonné. Une démarche qualité est d’autant plus indispensable que le processus est complexe. La chirurgie de l’obésité ou chirurgie bariatrique est pratiquée au centre hospitalier de Vitry le François depuis 1997. Mise en place de façon empirique, la prise en charge des patients a été continuellement adaptée à la réglementation, aux données de la science, aux besoins des patients et des intervenants. Elle comprend une évaluation multidisciplinaire des patients en pré et en post-opératoire. Sous l’impulsion de l’accréditation (passage des experts visiteurs en septembre 2003), un programme d’amélioration de la qualité y a été adjoint. La démarche a permis une conceptualisation du programme (les étapes successives du processus sont intégrées dans trois segments chronologiques), une meilleure coordination et compréhension du rôle des divers acteurs impliqués dans la prise en charge, des actions correctrices ciblées et rapides (modifications de certains protocoles, achat de matériel spécifique, actions au niveau de l’administration et actions sur le personnel). L’application de la démarche qualité au programme de chirurgie bariatrique a formalisé une prise en charge existante et a permis une évaluation et une amélioration continues des pratiques.

Obésité - Obésité Grave - Chirurgie - Assurance Qualité, Soins.

L’hémovigilance est un système spécifique et organisé de surveillance et d’alerte dédié à l’ensemble des activités transfusionnelles. Au centre hospitalier universitaire de Bordeaux, la mise en place réglementaire d’un dispositif de signalement des effets indésirables liés à l’administration d’un produit sanguin labile s’est étendue à tous les événements indésirables consécutifs à des défaillances du processus transfusionnel. L’analyse de 111 événements indésirables, causés par des écarts de pratiques ou des manquements à l’organisation, identifie quatre catégories de risques parmi les plus critiques: les rejets d’examens immuno-hématologiques, les retards de prise en charge transfusionnelle, les discordances de groupe sanguin et les transfusions inappropriées. L’étape d’identification des patients constitue la principale zone de vulnérabilité. Les actions d’amélioration portent sur la diffusion de procédures spécifiques et la formation des professionnels.

Transfusion Sanguine – Vigilance Produits de Santé – Gestion Risques – Hôpital.