Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) conclus entre les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) et les établissements de santé (ES) doivent intégrer un volet « qualité sécurité » assortis d’indicateurs destinés à permettre une évaluation annuelle et in fine lors du renouvellement du contrat. En l’absence de contrat type national, chaque ARH devait développer son propre contrat, accompagné d’indicateurs appropriés. Cet article décrit les modalités de sélection des indicateurs ciblés sur la gestion des risques (GDR) et en présente les résultats de 2006 à 2008 pour la région Rhône-Alpes. Méthode. Un groupe de travail multidisciplinaire a été constitué en novembre 2005. Tous les référentiels nationaux ont été considérés afin de déterminer les éléments fondamentaux pour la mise en œuvre d’un système de GDR efficient et le ou le(s) indicateur(s) qui en serai(en)t le meilleur reflet, dans la limite de deux. Après intégration des indicateurs au CPOM régional type, le recueil des données a été effectué chaque année de 2006 à 2008 par voie électronique, au moyen d’une application spécifique. Résultats. Un indicateur composite a été développé, intégrant trois dimensions de la GDR (politique, organisation et veille sanitaire) et 16 items de valorisation binaire, pour l’obtention d’un score total de 16. L’objectif régional était que 100 % des ES atteignent le score maximal au terme du contrat. Les scores moyens ont été respectivement de 11,4, 12,6 et 13,8 en 2006, 2007 et 2008. La progression a été régulière au cours des trois années pour tous les types d’ES. L’existence d’un gestionnaire des risques rattaché à la direction a été l’objet d’une amélioration importante (86 % de réponses positives en 2008). En revanche, la coordination des vigilances entre elles et avec le programme de GDR, restait insuffisante (73 % en 2008). Conclusion. Malgré ses limites méthodologiques, cette démarche d’évaluation intégrée aux CPOM a rempli son double objectif : sensibiliser les décideurs des ES à l’importance de mettre en place les éléments fondamentaux d’un système de GDR et donner une vision régionale de ce déploiement, afin de décider des actions prioritaires. La prochaine génération de contrat devra donner lieu au développement de nouveaux indicateurs, permettant de suivre la nécessaire évolution organisationnelle et méthodologique de la GDR.
Mots-clefs : Indicateurs Qualité Santé – Gestion du Risque – Hôpital – Organisation et Administration – Planification Régionale Santé – Contrats – France – Études d’Evaluation.

La désinfection des endoscopes (DE) thermosensibles est une activité complexe qui justifie la mise en place d’une démarche globale de prévention des risques. Dans le cadre de la certification V2 du centre hospitalier de Tarare, en juin 2006, cette activité avait fait l’objet d’une décision de suivi par la Haute autorité de santé. Cet article présente la démarche d’analyse préliminaire des risques (APR) appliquée aux critères techniques de choix d’un module semi-automatique de DE et à l’organisation de l’activité autour de ce module. Méthode. Un groupe de travail pluridisciplinaire, associant les professionnels impliqués dans la DE et le gestionnaire de risques de l’établissement, a été réuni. Le programme de travail a compris une analyse fonctionnelle du système, la définition d’outils d’évaluation (liste générique de facteurs de risques, échelles de gravité, vraisemblance et criticité), l’APR, un plan d’actions de maîtrise des risques hiérarchisés. L’analyse fonctionnelle a décomposé le traitement des endoscopes en fonctions élémentaires. Cette description préliminaire du système a permis de structurer le recueil des risques, dont la liste a été établie selon les 5M (méthode de résolution de problèmes de l’arbre d’Ishikawa). Résultats. L’étude a mis en évidence 61 scénarios à risques, dont 38 risques de criticité inacceptable (défaut de formation, non-respect des consignes d’hygiène, défaut de traçabilité…). Un plan de 36 actions principales et prioritaires de maîtrise des risques a donc été élaboré. Conclusion. L’APR et le plan d’actions de maîtrise qui en a découlé ont permis d’organiser l’activité de DE de façon optimale, en conformité avec les référentiels en vigueur. Ce travail a servi de support pour construire le rapport de suivi ayant permis de lever la décision de suivi en novembre 2007.
Mots-clefs : Endoscope – Désinfection – Sécurité Matériel – Lutte contre Infection – Gestion du Risque – Gestion de la Sécurité – Études d’Évaluation – Hôpital.

Dans le cadre de la réforme de la biologie médicale, un système d’accréditation obligatoire des laboratoires doit se mettre en place. Le Comité français d’accréditation (Cofrac) est chargé de cette mission, la norme NF EN ISO 15189 étant la norme de référence pour les laboratoires d’analyses médicales. Cet article présente la démarche qualité conduite au sein du laboratoire d’hématologie du centre hospitalier universitaire de Nice, dont l’objectif à moyen terme était d’obtenir l’accréditation Cofrac. Méthode. Le projet a été conçu sur le principe de la roue de Deming, en quatre étapes successives : planification de la démarche en définissant la stratégie et les structures nécessaires, réalisation des objectifs, évaluation au moyen de différents outils (audits, indicateurs, études pilotes avec nos clients prescripteurs), mise en place et suivi des actions d’amélioration. Résultats. La cartographie des processus et une trentaine de procédures ont été élaborées. Une revue de direction annuelle du laboratoire a permis de faire le bilan des actions menées durant l’année écoulée, conformément aux exigences de la norme NF EN ISO 15189. Plus de 50 % du personnel du laboratoire a été formé. L’efficacité des actions d’amélioration entreprises dans le secteur pré-analytique a été attestée. Dans le domaine logistique, l’analyse régulière des prestations des fournisseurs a permis l’amélioration objective du choix de ceux-ci. La standardisation des pratiques et la rigueur dans les méthodes de travail, la gestion systématique des non-conformités, ont incontestablement séduit les personnels, qui en ont perçu les gains en termes de confiance et de sécurité. Conclusion. La première étape de notre démarche qualité a été validée par la Haute autorité de santé à travers le programme d’évaluation des pratiques professionnelles du CHU de Nice. Notre démarche se poursuit donc pour l’accréditation du laboratoire par le Cofrac.
Mots clés : Laboratoire Analyses Hôpital – Biologie – Gestion Continue Qualité – Garantie Qualité Soins – Norme – Agrément – Législation – France.

Le régime d’indemnisation des dommages imputables à une infection nosocomiale (IN) a connu des évolutions successives qui laissent subsister des régimes de responsabilités différents selon la date du fait générateur. Le régime applicable réside dans la combinaison des dispositions de plusieurs articles du code de la santé publique (articles L.1142-1 I, L.1142-1-1 1°, et L.1142-17 alinéas 7 et 8). S’agissant des IN imputables à un acte de soin antérieur au 5 septembre 2001, s’applique le régime de présomption de responsabilité posé par la jurisprudence, tant à l’encontre des professionnels de santé (PS) que des établissements de santé (ES), tant au civil que devant le juge administratif. Concernant les IN contractées entre le 5 septembre 2001 et le 1er janvier 2003, en application de l’article L. 1142-1 I, « les établissements, services ou organismes sont responsables des dommages résultant d’une infection nosocomiale à moins de rapporter la preuve d’une cause étrangère ». En matière nosocomiale, le régime de responsabilité des professionnels de santé rejoint le régime de responsabilité pour faute, y compris pour les infections contractées en cabinet de ville. S’agissant des IN imputables à un acte de soins postérieur au 31 décembre 2002, le régime d’indemnisation varie selon la gravité du dommage : l’indemnisation est à la charge de l’ONIAM pour les infections nosocomiales à l’origine d’un décès ou d’une incapacité permanente supérieure à 25 %. Elle reste à la charge des établissements de santé pour les dommages inférieurs à ce seuil. La preuve du caractère nosocomial de l’infection est à la charge du demandeur. Le caractère non évitable de l’infection au regard de la pathologie initiale du patient est encore débattu en jurisprudence et à l’occasion des expertises.
Mots-clefs : Infection Nosocomiale – Erreur Médicale – Responsabilité Légale – Indemnités Compensatoires – Défense du Patient – Législation – Jurisprudence – France.

Dans le service de réanimation du centre hospitalier de Sens, l’équipe médicale a mis en place un dispositif multimodal d’analyse de la mortalité afin d’améliorer les pratiques. Cet article présente les outils utilisés et les résultats obtenus en 2007. Méthode. Les données recueillies pour tous les patients étaient l’indice de gravité simplifié IGS II, l’état de santé, la durée de séjour, l’existence d’une limitation thérapeutique, la survenue d’un événement iatrogène ayant conduit à l’admission en réanimation, le suivi du devenir après sortie. La mortalité observée dans le service a été comparée à la mortalité prédite par le score IGS II. Parallèlement, une revue de décès exhaustive a été structurée selon les recommandations de la Société de réanimation de langue française. Résultats. En 2007, sur les 341 patients pris en charge, on a compté 18,7 % de décès. Près d’un quart des décès survenait dans les premières 24 heures pour des malades gravissimes, ce qui traduisait une politique d’admission non restrictive. Les limitations thérapeutiques concernaient 43 % des patients décédés (n = 28). Un facteur iatrogène était à l’origine de 11 % des entrées. La survie à un an après admission dans le service était globalement de 70 %. Dans notre étude, des écarts importants ont été constatés entre mortalité observée et mortalité prédite par le score IGS II, montrant clairement les limites de cet outil. Conclusion. Les scores généralistes de gravité, complétés de scores spécifiques par pathologie, sont des piliers de la démarche de benchmarking. Cependant, dans le cadre de la démarche d’amélioration de la qualité des pratiques, la revue de morbidité mortalité, telle qu’elle est conçue dans l’arsenal méthodologique de l’évaluation des pratiques professionnelles est un apport complémentaire fondamental.
Mots-clés : Unité Soins Intensifs – Indicateurs Qualité Santé – Qualité des Soins – Mortalité Hôpital – Morbidité – Mécanismes Évaluation Soins – Évaluation des Pratiques Médicales par des Pairs – Gestion de la Sécurité – Hôpital.

Le transfert d’un patient d’un service hospitalier à un autre est reconnu comme une période de fragilité pour la continuité des soins, avec un risque important de survenue d’erreur pouvant compromettre la sécurité du patient [1,2]. Le cas clinique présenté ici illustre quelques-unes des difficultés de cette étape cruciale. Un événement indésirable survenu au décours du transfert d’un patient entre le service de réanimation et celui de chirurgie orthopédique a été signalé au gestionnaire de risque de l’hôpital par un médecin anesthésiste-réanimateur. Il s’agit de douleurs ostéo-articulaires non traitées, suite à une interruption durant quatre heures de l’analgésie autocontrôlée par le patient au moyen d’une pompe à morphine. Une analyse approfondie de cet événement a été réalisée en utilisant le protocole d’analyse des incidents et accidents médicaux ALARM [3]. Cette analyse a été conduite par un binôme médecin - gestionnaire de risque de l’hôpital, avec visites dans les services concernés et entretiens structurés avec les différents acteurs impliqués dans l’événement (infirmières, cadres de soins, médecins).